【正文】 n ， 39歲，乳腺癌，美國 Boston Globe health reporter ? 治療方案是一個(gè) I期臨床試驗(yàn)，環(huán)磷酰胺的劑量是1000mg/m2，每天一次，連續(xù) 4天，總劑量 4000mg/m2 ? 常規(guī)劑量是成人單藥靜脈注射 5001000mg/m2,每周 1次，連用 2次，休息 12周重復(fù) ? 1993年 11月 14日，醫(yī)生閱讀完試驗(yàn)方案后，寫的醫(yī)囑是4000mg/m2 4天 ? 1993年 12月 3日，患者死亡 ? 患者死亡 10個(gè)星期后，研究人員在錄入試驗(yàn)數(shù)據(jù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)該差錯(cuò) ? 該事件發(fā)生不久，該醫(yī)院又發(fā)生了一起環(huán)鱗酰胺過量事件，患者 Maureen Bateman發(fā)生了嚴(yán)重的心臟損害 ? 丹那法伯腫瘤研究所（ DanaFarber Cancer Institute ， DFCI )是哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，在抗腫瘤研究排名前列 ? ?? 美國的媒體對(duì)這兩起事件進(jìn)行了持續(xù)的報(bào)道，在隨后的三年中， 28次出現(xiàn)在頭版。 ? 主要目的是創(chuàng)造一個(gè)更加安全的衛(wèi)生保健系統(tǒng) Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors ? 對(duì) 19931998年美國 FDA’s Adverse Event Reporting System中的 5366份用藥差錯(cuò)病例報(bào)告進(jìn)行了回顧性分析 %（ 3660例）給病人造成了嚴(yán)重后果，%（ 469例）導(dǎo)致病人死亡 研究表明，導(dǎo)致病人死 亡的前 3位的差錯(cuò)類型依次是 ? 給藥劑量不當(dāng) (%) ? 使用了錯(cuò)誤藥品 (16%) ? 給藥途徑錯(cuò)誤 (%) ? 1995年，澳大利亞 Wilson等調(diào)查指出： %的住院患者與醫(yī)療不良事件相關(guān)，其中， %導(dǎo)致死亡， %導(dǎo)致永久性殘疾。 ? 含有苯酚， ，是強(qiáng)發(fā)泡劑 。 其他目標(biāo) ? 藥物配伍 ? 藥物相互作用 ? 妊娠期和哺乳期用藥 ? 兒童用藥 ? … … 高危藥品的管理 ? 管理內(nèi)容： 高危藥品的定義、管理的目的、管理負(fù)責(zé)人和范圍、高危藥品目錄、每一種高危藥品警示措施及其它差錯(cuò)預(yù)防措施等內(nèi)容 。 50R 灰色 諾和諾德公司上市的 人胰島素 諾和靈 174。 ? 需要冷藏保存的高危藥品配備冰箱分類存放，有條件裝備監(jiān)控設(shè)施。 N 綠色 預(yù)混 諾和靈 174。下達(dá)醫(yī)囑的最終權(quán)力在醫(yī)生。患者手部皮膚壞死，需要皮膚移植。 ? 病人安全管理是一種醫(yī)療文化，用藥安全是各國患者安全目標(biāo)的重要內(nèi)容之一。病人發(fā)生腎功能損害，肌酐濃度從 90μ mol/L 上升到 400 μ mol/L，進(jìn)入 ICU ? 案例 5：異丙嗪注射液 (Promethazine) 給藥途徑錯(cuò)誤 ? 例 1: 19歲，女，大學(xué)生，因流感樣癥狀，急診，異丙嗪靜脈注射患者感到劇痛，并試圖拔除靜脈管，并告訴護(hù)士 “ 可能出錯(cuò)了 ” ，護(hù)士安慰她沒事，離開了房間。 高危藥品單次最大劑量設(shè)定原則 ? 總的原則： 既要方便臨床使用，又要發(fā)揮警示作用 ? 依據(jù)： 國內(nèi)外藥學(xué)參考資料 臨床專家核對(duì) 高危藥品單次最大劑量設(shè)定相關(guān)問題 ? 體重，體表面積的參考值的確定？ 無法考慮性別（女性，男性）、年齡、地區(qū)（南方，北方，城市和農(nóng)村，沿海和內(nèi)陸）對(duì)體重和體表面積的影響；無法考慮不同病理（肝腎等器官功能）和生理（老年、成人、兒童）因素對(duì)最大劑量的影響。 ? 使用藥品編碼是否會(huì)導(dǎo)致藥品差錯(cuò)，目前未知。對(duì)不能直接靜脈注射的高危藥品，如： 15%氯化鉀、10%氯化鈉等，在專柜以醒目紅色標(biāo)識(shí)警示。 高危藥品管理制度 ? 高危藥品是指那些少數(shù)特定的、藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品，若使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物。如果出現(xiàn)其他任何藥物進(jìn)行鞘注的醫(yī)囑，則必須啟動(dòng)正式的復(fù)核程序，向處方人復(fù)核并經(jīng)處方人書面認(rèn)可后才能執(zhí)行該醫(yī)囑。 ” Michael Cohen, MS, FASHP President, Institute for Safe Medication Practices （四）提升高危藥品安全性的策略 ? 策略包括 : ? 計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)囑系統(tǒng)（ puter provider order entry， CPOE） ? 臨床決策支持系統(tǒng)（ clinical decisionsupport system， CDSS） ? 臨床藥師的參與 ? 患者教育 ? 建立和諧的醫(yī)患關(guān)系 ? 使用條形碼、自動(dòng)藥物分發(fā)機(jī)等新技術(shù) ? 遵守臨床診療指南和操作規(guī)程和使用標(biāo)準(zhǔn)的治療方案等 計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)囑系統(tǒng)和臨床決策支持系統(tǒng)(Computerized Provider Order Entry and Clinical DecisionSupport Systems) ? 2023年，美國全境實(shí)現(xiàn)了電子處方 ? 電子處方優(yōu)點(diǎn) : 減少紙質(zhì)處方的差錯(cuò)，如可避免紙質(zhì)處方筆跡不清轉(zhuǎn)抄而犯錯(cuò)； 提高處方安全性 ,如通過對(duì)藥物名稱、劑量、給藥途徑和給藥頻率等重要選項(xiàng)值進(jìn)行限制； 提高效率電子處方可減少醫(yī)療及相關(guān)人 員的 工作 量； 能確保臨床決策系統(tǒng)的實(shí)施，如藥物或食物過敏核查、藥物相互作用 、劑量過高以及根據(jù)病人臨床情況、年齡和腎功能推薦合適劑量 ? 大多數(shù)研究表明 CPOECDSS能夠顯著降低藥品差錯(cuò)發(fā)生率、改善處方行為、降低可預(yù)防的或嚴(yán)重的藥物不良事件、降低不合理的給藥劑量及不正確的給藥頻率等。 the Institute for Safe Medication Practices ? 1995－ 1996期間，美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì) (the Institute for Safe Medication Pra