【正文】 目錄、每一種高危藥品警示措施及其它差錯(cuò)預(yù)防措施等內(nèi)容 。下達(dá)醫(yī)囑的最終權(quán)力在醫(yī)生。如鏈霉素，只能通過肌肉注射，不可通過靜脈給藥。 ? 參考值： 身高： 170cm 體重： 60kg 體表面積： 高危藥品計(jì)算機(jī)警示系統(tǒng) ? 目標(biāo) 2：實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品給藥途徑的限制。 高危藥品計(jì)算機(jī)警示系統(tǒng) ? 北京藥學(xué)會(huì) 2023年臨床藥學(xué)研究項(xiàng)目 ? 借鑒 CPOECDSS的研究思路 ? 北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、信息中心和藥劑科等部門協(xié)作開發(fā) ? 范圍：門診醫(yī)生工作站和住院醫(yī)生工作站 高危藥品計(jì)算機(jī)警示系統(tǒng) ? 目標(biāo) 1：實(shí)現(xiàn)高危藥品最大安全劑量警示系統(tǒng) 設(shè)置藥品每天最大安全劑量，當(dāng)醫(yī)生開出每次劑量和給藥頻率時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算，若超過每天最大安全劑量時(shí)，電腦出現(xiàn)警示畫面，請(qǐng)醫(yī)生確認(rèn)或修改處方。 ? CPOECDSS也會(huì)帶來(lái)它們自身的問題，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重不良事件。 ? 包裝相似； ? 病人名字相似等 ? “ 相鄰性 ” 包括：床位相鄰，液體擺放相鄰 (三 ) 高危藥品常見風(fēng)險(xiǎn)因素 因素 4： ? 患者的因素和藥品本身的風(fēng)險(xiǎn) 提高患者用藥安全意識(shí) 高錳酸鉀外用片 水合氯醛 ? 藥品本身可能具有高度風(fēng)險(xiǎn) 治療窗窄 過敏反應(yīng) 非線性動(dòng)力學(xué) SFDA 高風(fēng)險(xiǎn)藥品管理項(xiàng)目 ? 高風(fēng)險(xiǎn)品種分別被列入 化學(xué)藥品注射劑高風(fēng)險(xiǎn)品種 (55種 ) ?? 中藥注射劑高風(fēng)險(xiǎn)品種 (25種 ) 有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的注射劑品種 (80種 ) ? 2023年 ,中國(guó)食品藥品監(jiān)管部門將向藥品注射劑 血液制品、疫苗等高風(fēng)險(xiǎn)品種藥品生產(chǎn)企業(yè)派駐 監(jiān)督員 ,對(duì)其加強(qiáng)日常監(jiān)管和動(dòng)態(tài)監(jiān)管 “Medication errors have caused serious problems in health care anization. It makes sense to be aware of risk reduction information and react to it before something serious takes place。加強(qiáng)醫(yī)療人員的在職培訓(xùn)可以減少人為錯(cuò)誤，然而 75%的人為疏失是因系統(tǒng)規(guī)劃不良所致 (三 ) 高危藥品常見風(fēng)險(xiǎn)因素 因素 1： ? 醫(yī)院用藥管理系統(tǒng)不完善 ? 缺乏完善的雙檢查制度 ? 藥品存放不合理 ? 缺乏醒目的警示標(biāo)記 ? 識(shí)別病人方法不健全 ? 缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作流程 (三 ) 高危藥品常見風(fēng)險(xiǎn)因素 因素 2： ? 醫(yī)護(hù)人員本身導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn) ? 醫(yī)護(hù)人員過于疲勞： 劑量換算錯(cuò)誤 ? 醫(yī)務(wù)人員交流不充分：字跡潦草，語(yǔ)言表述不清 ? 工作環(huán)境不佳：光線不足導(dǎo)致劑量單位 ? 缺乏相關(guān)要學(xué)知識(shí)導(dǎo)致的用藥混淆 (三 ) 高危藥品常見風(fēng)險(xiǎn)因素 ? 因素 3： “ 相似性 ” 和 “ 相鄰性 ” 兩個(gè)干擾因素 ? “ 相似性 ” 包括：藥名相似 (Sound Alike)。 ? 含有苯酚， ，是強(qiáng)發(fā)泡劑 。患者手部皮膚壞死，需要皮膚移植。 ? 其他案例報(bào)道： ? 例 2: ? 2023年，一名職業(yè)吉他手，因偏頭疼，急診?；颊甙l(fā)現(xiàn)胳膊和手指變紫，起泡。 ? 這兩起事件嚴(yán)重了損害了丹那法伯腫瘤研究所的聲譽(yù) ? 導(dǎo)致該悲劇發(fā)生的原因很多，包括： ? 人為因素如醫(yī)囑錯(cuò)誤、沒有雙人核對(duì) ? 系統(tǒng)原因包括醫(yī)囑系統(tǒng)沒有最大劑量核查 功能、治療方案表述混亂（有的劑量是每 天劑量，有的是總劑量） 案例 4滅菌注射用水 包裝相似 –ISMP Canada的案例 : ? 1L的滅菌注射用水誤當(dāng)作 1L的生理鹽水靜脈輸注，當(dāng)意識(shí)到錯(cuò)誤時(shí)（發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血尿），約 600ml已經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)。 ? 共有 161個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交了研究期間內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重差錯(cuò)，研究表明，大多數(shù)導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重傷害的藥品差錯(cuò)是由 少數(shù)特定藥物引起的 。 ? 目的是鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)報(bào)告自身差錯(cuò)，通過對(duì)報(bào)告的差錯(cuò)進(jìn)行記錄、分類和分析，發(fā)現(xiàn)引發(fā)差錯(cuò)的潛在原因，改善系統(tǒng)，防范類似事件再度發(fā)生 ? 1995年報(bào)告的警訊事件中， 89個(gè)案例與藥物差錯(cuò)相關(guān)。 ? 2023年 6月，英國(guó) National Health Service的研究顯示： 10%的住院患者與不良事件相關(guān)；每年不良事件超過 85萬(wàn)件，每年至少 400人因醫(yī)療傷害而死亡或嚴(yán)重傷害；藥物導(dǎo)致的嚴(yán)重不良事件多達(dá) 1萬(wàn)件 我國(guó)的藥品安全現(xiàn)狀 ? 據(jù)統(tǒng)計(jì)， 2023年全國(guó)各級(jí)人民法院受理的醫(yī)療訴訟案件多達(dá) 170萬(wàn)件，涉及藥物糾紛的占 % ? 近年來(lái)，藥害事件層出不窮 “ 齊二藥 ” 、 “ 欣弗 ” 、“ 廣東佰易 ” 、 “ 甲氨蝶呤 ” 、 “ 刺五加 ” ? 目前 ,我國(guó)正處于食品藥品安全風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)期和矛盾凸現(xiàn)期 the Joint Commission for Accreditation of Health care Organization ? 1995年，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（ JCAHO）建立了警訊事件 (sentinel event)制度。 ? 主要目的是創(chuàng)造一個(gè)更加安全的衛(wèi)生保健系統(tǒng) Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors ? 對(duì) 19931998年美國(guó) FDA’s Adverse Event Reporting System中的 5366份用藥差錯(cuò)病例報(bào)