【正文】 2010419 16:25 病史敘述者 本人 可靠程度 可靠─────────────────────────────────────────────主訴： 反復咳嗽、咳痰20年，加重伴下肢浮腫7天。24小時內入院死亡患者病歷如已完成了首次病程記錄和入院記錄，在病程記錄后面書寫搶救記錄和死亡小結。入院診斷寫在初步診斷的下方，簽名并注明日期。（3） 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4. 書寫規(guī)范示例在編寫過程中已經(jīng)盡可能注意到每一個細節(jié)，但是肯定不能涵蓋所有的問題，在使用過程中遇到具體的問題請發(fā)給彭蓉主任，地址是prxpx。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱、檢查時間及檢查號?；颊呷朐簳r間和出院時間應寫明年、月、日、時、分。3． 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。疫苗接種史不詳。懸雍垂居中。血氣分析（2010419）：PH ，PO2 56mmHg，PCO2 ，BE 。胸廓對稱成桶狀，雙側呼吸動度減弱，語音震顫減弱，無胸膜摩擦感，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音減低，可聞及干濕性羅音。此后上述癥狀反復出現(xiàn)，以夜間為著，休息后可緩解。全身皮膚粘膜未見黃染、水腫、皮疹、紫癜、瘀斑、皮下結節(jié)及瘢痕，未見肝掌和蜘蛛痣，毛發(fā)分布無異常。腹部查體見?？茩z查。1月前進油膩飲食后出現(xiàn)右上腹疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射，無其他伴隨癥狀，肌注“阿托品”治療后疼痛緩解。上腹部B超（20100516）：膽囊增大，腔內液性暗區(qū)清晰，可探及一約2cm，隨體位變化位置?，F(xiàn)病史：既往月經(jīng)規(guī)律，周期2830天，經(jīng)期34天，量中等，色暗紅，無血塊，經(jīng)期不伴下腹痛及腰骶部不適。神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。骨盆外測量：髂前上棘間徑：25cm，髂嵴間徑：28cm，坐骨結節(jié)間徑：9cm，骶恥外徑：19cm。心肺肝脾查體未見明顯異常。1天前就診于我院門診，行胸部CT檢查提示“縱膈腫瘤轉移”。雙側呼吸動度一致，語音震顫正常對稱，未及胸膜摩擦感；雙肺叩診呈清音；雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。 1天前于我院門診行胸部CT檢查提示“縱膈腫瘤轉移”，再次入我院。3天前（2010525 19:20）因“胎兒宮內窘迫”在我院產科行急診剖宮產娩出。頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕鳴。在當?shù)卦\所按“心絞痛”給予“含服速效救心丸10粒”，并“靜滴硝酸甘油10mg”后胸痛未能緩解。入院后患者胸痛明顯，以胸骨中下段為主，呈持續(xù)性壓榨性疼痛，向左肩、左臂內側放射，伴煩躁大汗。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。2． 對診斷不清、療效不確切、疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。20病歷書寫規(guī)范 西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 ────────────────────────────────────────────────────────────── 病 程 記 錄姓名 周貴倫 住院號 888888888────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────2010524 主任醫(yī)師查房記錄患者雙下肢浮腫較前減輕，仍感頭暈，昨日尿量2100毫升，食納可。眼科主治醫(yī)師李揚會診意見：晶狀體透明，眼底無出血滲出，視乳頭輕度水腫，視盤邊界清，未見糖尿病視網(wǎng)膜病變及動脈硬化。遵囑再次向家屬說明腎活檢的必要性，家屬同意接受腎活檢，已安排明日在B超引導下行腎臟穿刺活檢。囑患者排空膀胱，入治療室，取平臥位，選臍與左髂前上棘連線中外1/3交界處為穿刺點，常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，2%利多卡因逐層浸潤麻醉至腹腔，回抽出黃色清亮腹水。操作過程順利，術中術后患者無特殊不適。待腎活檢結果回報后再決定是否使用糖皮質激素及免疫抑制劑治療；、肝炎系列、大便隱血試驗等檢查明確有無使用激素的禁忌癥；，浮腫明顯減輕，24小時尿量大于2500毫升，將利尿劑減量為呋噻米、螺內酯分別20毫克 一日兩次，觀察尿量變化。其余診斷治療措施均已遵囑做相應調整，繼觀病情變化。4． 有創(chuàng)診療操作必須簽署知情同意書。 上級醫(yī)師查房記錄需注明上級醫(yī)師的姓名及專業(yè)技術職務，內容包括其對病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等，記錄時應有小標題，如“主任/主治醫(yī)師查房記錄”，小標題居中，與記錄日期同行。死亡原因：心源性休克。雙下肢凹陷性水腫。于2010527 15:00急診轉交大二附院小兒外科。足月兒外貌，神志清，反應欠佳，哭聲較低弱，無呻吟及口吐泡沫。診療計劃：1. 患者食管癌多發(fā)轉移診斷明確，已于我院行多程治療。級（病理號：20067654）”。鼻通氣暢，鼻翼無扇動，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，鼻副竇無壓痛。級（本院，病理號：20067654）”。3小時前出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛，疼痛間隔56分鐘，每次持續(xù)約2030秒，不伴陰道流血流水。雙下肢無水腫。否認輸血史。監(jiān)測血糖水平，以便調整胰島素用量。肝區(qū)輕叩痛。輔 助 檢 查血常規(guī)（20100516）：WBC 10^9/L。雙肺呼吸動度對稱，觸覺語顫無增強及減弱，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音和胸膜摩擦音。家族史：父母已亡，死因不詳。診療計劃：急查血常規(guī)、血氣分析、腎功電解質及胸片，并查痰涂片、痰細菌培養(yǎng)，完善心電圖、腹部B超等常規(guī)檢查，給予左氧氟沙星抗感染、安塞瑪解痙平喘、沐舒坦化痰，并給普米克令舒、博利康尼霧化液霧化治療。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染。雙下肢浮腫Ⅰ度，雙側足背動脈搏動一致。耳廓無畸形，外耳無溢膿，乳突無壓痛，粗試聽力正常。既往史：發(fā)現(xiàn)血壓高1年，最高160/90mmHg，未治療。 首次病程記錄指患者入院后由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，須在患者入院8小時內完成。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。4． 個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。2. 這套病歷書寫規(guī)范示例適用于我院現(xiàn)行HIS系統(tǒng)。（6） 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。11． 書寫入院記錄的醫(yī)師簽名?；颊叩臋z診和處置無論是否轉科均應在轉出科室內進行，并完成首次病程記錄。7天前受涼勞累后咳嗽加重，咳黃色粘痰，發(fā)熱，℃，伴氣短，下肢浮腫，夜間不能平臥，在當?shù)蒯t(yī)院住院治療效果不佳，故來我院。全身淺表淋巴結未觸及。肛門、直腸未查。查體：℃，脈搏79次/分，呼吸18次/分，血壓160/85mmHg。 可聞及干濕性羅音。否認粉塵及有毒、放射性物質接觸史，否認性病及冶游史。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。脾臟叩診左側腋中線約9cm，無叩痛。腹軟，右上腹壓痛陽性，無肌緊張。2. 急性胰腺炎：腹痛多位于上腹正中或偏左，Murphy征陰性；血清淀粉酶升高幅度顯著；B超、CT檢查有助于診斷急性胰腺炎。月經(jīng)史：13/34/2830/20090930，經(jīng)量中等，無血塊，經(jīng)期不伴下腹痛及腰骶部不適。周圍血管征陰性。停經(jīng)40余天感惡心、食欲不振等，持續(xù)1月余自行消失。李若水/李莫愁 11 西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 ────────────────────────────────────────────────────────────── 住 院 病 歷 住院號 888888888────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────入院記錄 示例多次入院姓名 馬心驊 性別 女 出生 1972年4月25日 年齡 38歲 婚姻狀況 已婚職業(yè) 公務員 籍貫 山西省永濟縣 民族 漢 國籍 中國 身份證號 610011197204250023工作單位及住址 西安市東儀路1號東風儀表廠 左側鎖骨上近胸骨上窩處可及一大小約3cm4cm4cm腫大淋巴結，質硬，固定，壓痛陽性，邊緣與周圍組織分界不清，余淺表淋巴結未觸及。以“進食哽噎3年半，聲音嘶啞、氣短1月。初步診斷：食管下段鱗癌（TxN2M1 Ⅳ期）放化療后，縱膈淋巴結轉移，雙肺轉移化療后。生后第2天首次排胎便，量少，3天共排胎便3次，現(xiàn)仍為胎便，小便量少。與家屬詳細交代病情，家屬同意出院后到交大二附院進一步治療。雙肺呼吸音粗，可聞及彌漫性細濕羅音。min），患者血壓一度升至100/60mmHg，12:25血壓再次下降，四肢皮膚濕冷，脈搏細數(shù)，煩躁加重。將報告單原件或復印件粘貼到病歷中報告單所貼位置，在病程記錄中做相應的記錄（如醫(yī)院檢查結果提示）。1． 應當在操作完成后即刻書寫。治療上：，暫以利尿消腫降壓對癥治療為主；，給予口服呋賽米、螺內酯各40mg，bid，觀察尿量；，應使用胰島素控制血糖，給予諾和靈R 4U、4U、4U，三餐前皮下注射，監(jiān)測一日七次血糖，根據(jù)血糖情況調整胰島素，血糖目標值為餐前67mmol/L，餐后2小時89mmol/L；，先給予利尿治療，如血壓仍高，選用長效鈣離子拮抗劑如波依定5mg口服，一日一次；、雙腎動脈彩色多普勒檢查結果回報，排除高鉀血癥、腎動脈狹窄后，如血肌酐350umo/l可選用ACEI/ARB 類降壓藥物以降壓、減少尿蛋白、延緩腎功能。尿紅細胞形態(tài)檢查：80％異型紅細胞。2. 視乳頭輕度水腫考慮與腎病綜合征低蛋白血癥有關，暫不需特殊處理，繼續(xù)治療原發(fā)病。標本分別送生化、常規(guī)，整個過程順利，患者未訴不適，術后安返病房。查體：體溫 37℃，血壓140/90mmHg，雙肺呼吸音清，心率78次/分，腹稍膨隆，肝脾未及，移動性濁音陽性，雙下肢輕度壓陷性浮腫。 馮婕 馮婕2010526 主治醫(yī)師查房記錄雙下肢浮腫較前明顯減輕，昨日尿量2600毫升，食納明顯增加， 今晨血壓142/95mmHg。尿常規(guī)：蛋白+++，隱血+++，肝功：ALT 16U/L，AST 22U/L, ALB 27g/L, CHO ，24小時尿蛋白定量 （2010520）。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。出院前一日須有病程記錄，需記錄患者出院時情況及上級醫(yī)師對患者出院的意見和建議。向患者家屬說明病情，告病危。既往無高血壓、糖尿病病史。吸吮、覓食反射可引出，握持反射差，擁抱不完全。出生體重2600克，Apgar評分101010。左側鎖骨上近胸骨上窩處可及一大小約3cm4cm4cm腫大淋巴結，質硬，固定，壓痛陽性，邊緣與周圍組織分界不清，余淺表淋巴結未觸及。腹平坦，未見胃腸型、蠕動波及曲張靜脈；腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性；腸鳴音4次/分，無亢進。既往史：同上次住院病歷（住院號：743924）。正常女性骨盆，骨盆外測量：正常范圍。 初步診斷： 1胎0產38周孕LOA臨產 住院醫(yī)師：李莫愁 主治醫(yī)師：李若水 11入院記錄 示例產科 西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 ────────────────────────────────────────────────────────────── 病 程 記 錄姓名 馬心驊 住院號 888888888