【正文】 □是 □否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字：　　　　　　　　　年　　月　　日審查意見審查人員簽字：　　　　　　　　　 年　　月　　日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年　　月　　日審批人員簽字：年　　月　　日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備 注《食品經(jīng)營許可證》情況登記表核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本　份。如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。a) 申請書類申請書類文書是指在食品經(jīng)營許可程序中，申請者依法向食品藥品監(jiān)督管理部門提交的文書。登記表類文書主要包括兩部分：①食品藥品監(jiān)督管理部門對申請者進(jìn)行現(xiàn)場核查時需填寫的核查表、發(fā)起聽證時的聽證記錄表。5. 申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在□中打√。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處） 123 / 123食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員備 注食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。填報(bào)說明1． 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。 領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請書NO：　　　　　　《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請書申請者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬告申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。：□是，□否。委托事項(xiàng)及權(quán)限：□　同意　□　不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；□ 同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；□　同意　□　不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；□　同意　□　不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人聯(lián)系方式：固定電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移動電話　　　　　　　　　　委托人簽字或加蓋公章：年　　月　　日備注：委托人是指申請人。委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。附申報(bào)資料資料名稱1. 《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請書2. 利害關(guān)系人身份證明3. 與撤銷相關(guān)的證明材料《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請表經(jīng)營者名稱許可證編號聯(lián)系電話撤銷許可原因保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。5． 申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在□中打√。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。日提交的《食品經(jīng)營許可證》申請，我局決定不予受理。章）年?。ü≌拢　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 年　月　日食品經(jīng)營許可不予受理通知書（第一聯(lián)由許可機(jī)關(guān)留存）　　申請副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè) □個體工商戶 □農(nóng)民專業(yè)合作社 □其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼Email保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。填報(bào)說明1． 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。6. 如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。委托事項(xiàng)及權(quán)限：□　同意　□　不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；□ 同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；□　同意　□　不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；□　同意　□　不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人聯(lián)系方式：固定電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移動電話　　　　　　　　　　委托人簽字或加蓋公章：年　　月　　日備注：委托人是指申請人?！跏称蜂N售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂備注：1. 是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實(shí)體門店：□是，□否。提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性　　別民　　族職　　務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：　　　　　　　　　 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。填報(bào)說明1. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。食品經(jīng)營許可審核類文書明細(xì)見下表。序號文書名稱備注1《食品經(jīng)營許可證》申請審核意見表　2《食品經(jīng)營許可證》變更申請審核意見表　3《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)審核意見表　4《食品經(jīng)營許可證》補(bǔ)證審核意見表　5《食品經(jīng)營許可證》注銷審核意見表　6食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)退回審核意見表7《食品經(jīng)營許可證》撤銷審核意見表8《食品經(jīng)營許可證》換證審核意見表c) 通知書類通知書類文書是指在食品經(jīng)營許可程序中，食品藥品監(jiān)督管理部門根據(jù)申請者提交的材料，依照法律法規(guī)程序?qū)ι暾堈咦鞒龅臅娲饛?fù)。2. 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。：□有，□無。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。附申報(bào)資料資料名稱1. 《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請書2. 《食品經(jīng)營許可證》正本、副本3. 與延續(xù)食品經(jīng)營許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請表原核準(zhǔn)內(nèi)容許可證編號社會信用代碼（身份證號碼）經(jīng)營者名稱住 所　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經(jīng)營場所　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼倉庫地址（如有）　 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者 □餐飲服務(wù)經(jīng)營者 □單位食堂備注：：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實(shí)體門店：□是，□否。 簽字（蓋章）： 年　　月　　日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：　 年 月 日 年 月 日委托書茲委托　　　　　　?。ù砘虼砣诵彰┫蚴称匪幤繁O(jiān)督管理部門辦　　　　　　　　　　　　　　理 （名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。提交的證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。2． 按社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。食許不予受理字（　　）第　　號 月?。海Q或姓名）經(jīng)審查，你（單位）于　　　　年　　　月　　委托事項(xiàng)及權(quán)限：□　同意　□　不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；□ 同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；□　同意　□　不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；□　同意　□　不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人聯(lián)系方式：固定電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移動電話　　　　　　　　　　委托人簽字或加蓋公章：年　　月　　日備注：委托人是指申請人。4． 填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。申請人簽字（蓋章）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）簽字：年 月 日委托書茲委托　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦　　　　　　　　　　　　　　理