【正文】 訂本方案 。 六、重點(diǎn)內(nèi)容 充分調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。 完善臨床護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步細(xì)化和量化考核指標(biāo)，保證護(hù)理工作的落實(shí)，能夠讓患者得到實(shí)惠。 八、工作要求 （一）提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。 保持床單位清潔，增進(jìn)患者舒適。 使患者面部清潔、頭發(fā)整潔，感覺(jué)舒適。 （二）工作規(guī)范要點(diǎn)。 ，護(hù)士處理及時(shí)。 （二）工作規(guī)范要點(diǎn)。 （二）工作規(guī)范要點(diǎn)。 （二）工作規(guī)范要點(diǎn)。 ，管道通暢；有效清除痰液。 預(yù)防患者發(fā)生壓瘡；為有壓瘡的患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡愈合。 ，與患者溝通，清潔到位，注意保暖，保護(hù)患者隱私。 ，清潔便器，保持床單位清潔、干燥。 （三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。 /家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。 保持患者頭發(fā)清潔、整齊，感覺(jué)舒適。 （二）工作規(guī)范要點(diǎn)。 ，囑患者注意自身安全，提高自我防范意識(shí)。 責(zé)任護(hù)士分管床位，責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本組工作。 ⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌咬傷、舌后綴。 ⒊觀察 患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄 24h 出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。 ⒉心理護(hù)理： 關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自己 在 家 庭 和社會(huì)中存在價(jià)值 ，以增加戰(zhàn)勝疾病信心 。 ⒍留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄 24h 出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。 ⒋ 生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。 ⑤ 人工氣道管理 ： 氣管插管 、 氣管切開(kāi)護(hù)理 2 次 /日， 口 鼻 腔 及氣道用無(wú)菌鑷和吸痰管?chē)?yán)格分開(kāi)，防止感染 ； ⑥ 氣道濕化與促進(jìn)排痰 ： 予霧化吸入 、 氣管內(nèi)滴藥等。 ⒉觀察氣管分泌物的量及性狀。 ⒑拔管：對(duì)于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作 —— 試行堵管，可先堵 1/3－ 1/2，觀察有無(wú)呼吸困難現(xiàn)象，觀察 24小時(shí)，呼吸通暢，可行完全 性堵管，觀察 24～ 48 小時(shí)后拔管。 ⒎氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化（遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每 24 小時(shí)更換一次， 氣管內(nèi)滴入水份約 200ml/日左右，平均每小時(shí)約 10ml，可在每次吸痰前后給予） 。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理。 ⒒胸部物理治療每 4 小時(shí)一次。 ⒉妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無(wú)菌紗布包裹，防止脫落。每周沖洗呼吸機(jī)上的過(guò)濾網(wǎng)。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出，然后以 毫升 /次進(jìn)行套囊放氣，聽(tīng)到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣 毫升 /次，無(wú)漏氣即可。 ⒊無(wú)論是經(jīng)鼻 腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；防止口腔插管時(shí)牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。 ⒎保持內(nèi)套管通暢（金屬導(dǎo)管）：是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。 ⒌進(jìn)行飲食指導(dǎo)。術(shù)后 72 h 內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過(guò)伸、側(cè) 轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過(guò)度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。若無(wú)條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響，避免皮膚壞死。每 1～ 2h 翻身一次。 ⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。 危重病人護(hù)理常規(guī) 一、 危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) 二、 昏迷患者護(hù)理常規(guī) 三、 休克患者護(hù)理常規(guī) 四、 腦疝護(hù)理常規(guī) 五、 氣管切開(kāi)患者護(hù)理常規(guī) 六、 氣管插管患者護(hù)理常規(guī) 七、 使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī) 八、 深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī) 九、 胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī) 十、 （血）氣胸護(hù)理常規(guī) 十一、 腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī) 十二、 癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī) 十三、 上消化道大出血護(hù)理常 規(guī) 十四、 呼吸衰竭護(hù)理常規(guī) 十五、 心力衰竭護(hù)理常規(guī) 十六、 急性腎衰竭護(hù)理常規(guī) 一、危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī) ⒈ 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控 加強(qiáng)質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)是提高整體護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵，質(zhì)控的關(guān)鍵是設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)，并注意護(hù)理效果的評(píng)價(jià)， 以整體護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，建立護(hù)理質(zhì)控組，護(hù)理部定期和不定期組織檢查，檢查時(shí)注意病人的實(shí)際效果，反映護(hù)理工作的有效性，通過(guò)詢問(wèn)病人，聽(tīng)取病人及家屬的反饋意見(jiàn)，不斷改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。 評(píng)估住院患者的危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)措施，預(yù)防不安全事件的發(fā)生。 /家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。 （三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。 ；觀察患者的反應(yīng)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促時(shí)應(yīng)立即停止擦浴，給予恰當(dāng)?shù)奶幚怼? ，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及時(shí)排放尿液，協(xié)助長(zhǎng)期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。 ，表面有無(wú)破損、裂痕等。 對(duì)失禁的患者進(jìn)行護(hù)理，保持局部皮膚的清潔，增加患者舒適。 /家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。 。 ，護(hù)士處理及時(shí)。 。 。 、污染物的交叉混淆；操作前后必須清點(diǎn)核對(duì)棉球數(shù)量。 ，頭發(fā)整潔，感覺(jué)舒適。 /家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。 （五）積極穩(wěn)步開(kāi)展，確保實(shí)效。 開(kāi)展科室護(hù)士長(zhǎng)每周六上午正常上班，每周科內(nèi)晚查房不少于 3 次，日常做好工作記錄備查，每月給予 300 元?jiǎng)?chuàng)建工作補(bǔ)貼（考核后發(fā)放）。建立護(hù)士崗位責(zé)任制，落實(shí)各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護(hù)理職業(yè)行為。 三、活動(dòng)主題 夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)。 四、組織領(lǐng)導(dǎo) 為確?；顒?dòng)的順利推進(jìn)，醫(yī)院成立 “ 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工 程 ”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。 明確臨床護(hù)士應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目及工作規(guī)范，臨床護(hù)士必須履行基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)，改善護(hù)理服務(wù)。 護(hù)理部進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，做好自查自糾，完善活動(dòng)方案，通過(guò)日?？己撕徒M織月考核等形式，督查科室 開(kāi)展 “ 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程 ” 活動(dòng)的具體落實(shí)情況，并進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)。 通過(guò)此項(xiàng)活動(dòng)的扎實(shí)開(kāi)展，進(jìn)一步理清護(hù)理工作思路，提高護(hù)理管理水平和服務(wù)患者意識(shí)，打造醫(yī)院護(hù)理品牌，促進(jìn)護(hù)理工作邁上新臺(tái)階。 ，患者臥位舒適、符合病情要求。 ，護(hù)士處理及時(shí)。 （三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。 ，護(hù)士處理及時(shí)。 ，護(hù)士處理及時(shí)。 七、協(xié)助患者翻身及有效咳痰 （一）工作目標(biāo)。適當(dāng)使用皮膚減壓用具。 ，管道通暢。 （二）工作規(guī)范要點(diǎn)。注意保暖，保護(hù)患者隱私。 ，鼓勵(lì)患者攝入適當(dāng)?shù)囊后w。 ，檢查 和妥善固定各種管路，保持其通暢。 /家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。 ，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。 （二）工作規(guī)范要 點(diǎn)。 注意護(hù)理工作實(shí)效 加強(qiáng)護(hù)理人員與病人的溝通和健康指導(dǎo)、使病人從入院到出院接受完整的健康教育，完善各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)、護(hù)理工作程序、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、健康教育內(nèi)容以及標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃、規(guī)范護(hù)理記錄，設(shè)立健康教育護(hù)士，讓護(hù)士有限的時(shí)間用在病人的治療護(hù)理、病情觀察和健康教育上。 ⒉ 及時(shí)評(píng)估： 包括基本情況、主要癥狀、 皮膚情況，陽(yáng)性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。 ⒒心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。 ⒒眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。 ⒌保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高 流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。 ⑶ 準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄 24 h 出入量，保持水電解質(zhì)平衡。 ⒍指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開(kāi)管上開(kāi)關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。 ⒋氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。 七、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點(diǎn) ⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、 SpO2變化； ⒉評(píng)估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。 ⒏ 呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。 ⒊深靜脈測(cè)壓通道連接專(zhuān)用延長(zhǎng)管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。 ⒑有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。 ⒋每日行動(dòng)脈血?dú)夥治觯私?pH、 PaO PaCO2 的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。 ⒍根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。 ⒐保持口腔清潔、無(wú)異味，口腔護(hù)理每日兩次。 五、氣管切開(kāi)患者護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點(diǎn) ⒈注意傾聽(tīng)患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、 SpO2變化，特別是氣管切開(kāi)術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開(kāi)包。 ，以防食物 返 流入氣管引起肺部感染 ； ④常規(guī)氧氣吸入 3～ 5 天，氧流量 2～ 4 L/min。 ⒊ 瞳孔的監(jiān)測(cè)：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失已屬于腦疝中晚期。 對(duì)實(shí)施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 ㈢健康教育 ⒈取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。 ⒉評(píng)估 GLS 意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。 ⑵保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。 整體護(hù)理工作制度 制定整體護(hù)理實(shí)施方案，并按方案實(shí)施。 ，對(duì)存在的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施并向患者進(jìn)行指導(dǎo)，如跌倒、墜床、燙傷的預(yù)防等。 保持生活不能自理患者指 /趾甲的清潔、長(zhǎng)度適宜。 十五