【正文】 是 □ 否 □皮膚是否完整： 是 □ 否 □術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確： 是 □ 否 □靜脈通道建立完成： 是 □ 否 □患者是否有過敏史： 是 □ 否 □抗菌藥物皮試結(jié)果： 有 □ 無 □術(shù)前備血： 有 □ 無 □假體□/體內(nèi)植入物□/影像學(xué)資料□其他： 患者姓名、性別、年齡正確： 是 □ 否 □手術(shù)方式確認(rèn)：是 □ 否 □手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)確認(rèn)： 是 □ 否 □ 手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警： 手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間 □預(yù)計(jì)失血量 □手術(shù)關(guān)注點(diǎn) □其它 □麻醉醫(yī)師陳述：麻醉關(guān)注點(diǎn) □其它 □手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格 □儀器設(shè)備 □ 術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況 □其它 □是否需要相關(guān)影像資料： 是□ 否□其他： 患者姓名、性別、年齡正確： 是 □ 否 □實(shí)際手術(shù)方式確認(rèn)： 是 □ 否 □手術(shù)用藥、輸血的核查是 □ 否 □手術(shù)用物清點(diǎn)正確： 是 □ 否 □手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)： 是 □ 否 □皮膚是否完整： 是 □ 否 □各種管路：中心靜脈通路 □動(dòng)脈通路 □氣管插管 □傷口引流 □胃管 □ 尿管 □ 其他 □患者去向：恢復(fù)室 □ 病房 □ICU 病房 □急診 □ 離院 □其他： 手術(shù)醫(yī)師簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 手術(shù)室護(hù)士簽名： 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。其中“病人安全目標(biāo)”之五：“嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤”。 否 240。216。 手術(shù)方式 240。 否 240。 無 240。在與評(píng)價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)的框內(nèi)“240。每一例手術(shù)均需執(zhí)行此項(xiàng)工作，每個(gè)月、季、年都應(yīng)進(jìn)行總結(jié)，提出改進(jìn)意見與措施三、 通過采用國(guó)際上通用的“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)”方法。 2240?！贝蜚^“√”即可完成！手術(shù)醫(yī)生簽名： 麻醉師簽名： 巡回護(hù)士簽名： CHA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（試行） 日期： 科別： 住院號(hào)： 實(shí)施手術(shù)名稱： (ASA 分級(jí))I 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)） 0P1：正常的患者；除局部病變