【正文】 治信息，幫助臨床醫(yī)師應(yīng)用和實施循證醫(yī)學(xué) 關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實驗診斷學(xué) Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心 對企業(yè)介入循證醫(yī)學(xué)的規(guī)定： “ 如由企業(yè)資助臨床評價，則必須加以注明 ” 體現(xiàn)了 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的 科學(xué)性 —— 正是在于其實施過程的 客觀獨立性 。數(shù)值越大，表明診斷試驗區(qū)分患者與非患者的能力越大。 關(guān)于實驗診斷學(xué)的發(fā)展思路 臨床循證指南的證據(jù)分級 * 循征臨床指南應(yīng)包括對證據(jù)分級的建議。 第七屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議建議： 不再用 BT作為術(shù)前常規(guī)試驗。 *建議： 20歲以上的成年人，每 5年檢查 1次空腹脂肪代謝項目（總膽固醇、 LDLC、 HDLC和三酰甘油脂）的測定。 1 腦靜脈血栓形成也應(yīng)考慮抗磷脂抗體 。 證據(jù)等級： E [監(jiān)測和預(yù)后 ] 血漿葡萄糖測定，作為監(jiān)測或評價治療糖尿病患者主要方法，并非必須在認(rèn)可實驗室進(jìn)行。 治療目標(biāo)應(yīng)根據(jù)前瞻性隨機對照試驗 。 Weil A 博士 （世界著名綜合醫(yī)學(xué)權(quán)威、亞利桑那大學(xué)綜合醫(yī)學(xué)主任） *循證醫(yī)學(xué)并不能取代臨床經(jīng)驗、臨床技能和臨床資料； *如果給患者試用的方法已經(jīng)很管用，就無需進(jìn)一步證據(jù)、也無需閱讀隨機雙盲試驗報告； *醫(yī)學(xué)研究人員可從容等待科研結(jié)果的出現(xiàn)，而醫(yī)師需要立即面對患者進(jìn)行診治 結(jié)束語 （本人的觀點） 科學(xué)統(tǒng)計數(shù)量愈多、排除偶然性 因素愈多，對真理的認(rèn)識愈深。 證據(jù)等級： E [建議 ] 不應(yīng)將尿酮體測定用于診斷監(jiān)測糖尿病酮癥酸中毒 證據(jù)等級： A [血酮體 ] 基于硝普鈉反應(yīng)的酮體測定僅作為糖尿病酮癥酸 中毒輔助診斷 ， 不應(yīng)作為治療監(jiān)測 。 2， 3 8 PLT 任何有缺血性卒中或腦靜脈竇血栓形成而使用過肝素者 ， 或 30日之內(nèi)使用過肝素伴有 PLT計數(shù)低于患者 PLT基線的 50%以上時 ， 應(yīng)考慮 “ 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 “ 。但在某些非常情形，如對不伴有動脈粥樣硬化、未能解釋的動脈血栓或抽煙的年輕人，可考慮檢測 AT。 2 循證實驗診斷學(xué)的研究舉例 序 實驗診斷項目 建議內(nèi)容 證據(jù) 水平 7 有爭議的建議 1． 對以下特征的患者進(jìn)行易栓癥實驗檢測有 爭議： 50歲以上首發(fā) VTE； 一般不建議對有活動性癌癥或有血管內(nèi)裝置的成人 ， 作易栓癥的項目檢測 ； 與選擇性雌激素受體劑 有關(guān) 、 首次發(fā)作的 VTE 2． 對已明確遺傳性易栓癥的先證者的第一線 、 無癥狀的親屬進(jìn)行易栓癥指標(biāo)檢測是合適的 ，這對 PC、 PS、 AT缺乏尤其重要 。 結(jié)論 ，即使使用 “ 標(biāo)準(zhǔn)化 ” 的方法，不能反映出血危險性； BT測定結(jié)果異常，并不比病史、癥狀、體征或其他試驗指標(biāo)更有預(yù)測出血的意義。 關(guān)于實驗診斷學(xué)的發(fā)展思路 推 薦 級別 診斷性研究性質(zhì) A 1a 同質(zhì)的一級診斷性研究的系統(tǒng)評價 或在試驗基礎(chǔ)上的臨床實踐指南 1b 與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨立盲法比較的研究，納入病例為連續(xù)性的且范圍適當(dāng)?shù)幕颊? 1c 絕對 特異性 很高 ， 以至根據(jù)陽性結(jié)果就可以確診某病 )；絕對 靈敏度 很高 ， 以至根據(jù)陰性結(jié)果就可以排除某病 ) 關(guān)于實驗診斷學(xué)的發(fā)展思路 表 臨床診斷性研究證據(jù)分級 B 2a 二級診斷性研究的系統(tǒng)評價 2c 與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了獨立盲法比較或客觀比較的診斷性研究 ，但研究對象為非連續(xù)性病例或疾病譜局限于較窄范圍 全部經(jīng)歷了診斷性試驗和金標(biāo)準(zhǔn)試驗 未經(jīng)驗證的臨床實踐指南 3b 納入研究對象適當(dāng)，且與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了獨立盲法比較或客觀比較，但部分納入對象未接受金標(biāo)準(zhǔn)試驗的診斷性研究。 比值越大 （如 ≥10 ），患病概率越大，試驗越好。 ?循證醫(yī)學(xué)思維本質(zhì) 永遠(yuǎn)追求最好的 ：證據(jù)、方法和結(jié)果 *動態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn) * 循證實驗診斷學(xué) ? 以 “ 當(dāng)前最佳證據(jù)為基礎(chǔ) ” ? 規(guī)范實驗診斷項目選用和文獻(xiàn)評價 ? 向臨床提供實驗診斷項目的 最可靠 證據(jù) 最有益 效能 最合適 信息 （成本 效果、患者接受度，等） 關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實驗診斷學(xué) 關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實驗診斷學(xué) 循證實驗診斷學(xué)原則 ?追求實驗數(shù)據(jù)高質(zhì)量 （診斷的精密度和準(zhǔn)確性） ?合理運用實驗檢測數(shù)據(jù) （改善臨床結(jié)局） ?樹立唯物辨證診斷理念 （基于實驗診斷臨床問題的研究， 不斷更新， 止于至善 ） 關(guān)于循證醫(yī)學(xué)和循證實驗診斷學(xué) EBM和 EBLM實施者 ★ 最佳證據(jù)提供者（ doer） 指提供最佳證據(jù)、具學(xué)術(shù)造詣的臨床流行病學(xué)家、臨床各專業(yè)的專家、臨床統(tǒng)計學(xué)家等。 關(guān)于實驗診斷學(xué)的發(fā)展思路 經(jīng)評價的醫(yī)學(xué)信息搜索引擎有 OMNI (Organising medical worked information， ) Medical matrix (: // . medmatrix. . index. asp ) 4．規(guī)范實驗診斷學(xué)研究的評價指標(biāo) 評價診斷試驗項目技術(shù)質(zhì)量和臨床診斷準(zhǔn)確性： * 對各種實驗方法的靈敏度（ S）、 特異性（ Sp） 等技術(shù)指標(biāo)進(jìn)行規(guī)范化評價 * 對用于疾病的實驗診斷項目在靈敏度、似然比（ LR） 等診斷性能指標(biāo)進(jìn)行評價 關(guān)于實驗診斷學(xué)的發(fā)展思路 表 診斷試驗的統(tǒng)計模式 診斷試驗結(jié)果 參與試驗者 患者 非患者 陽性 真陽性 （ a） （ b） 假陽性 總陽性數(shù) 陰性 假陰性 （ c） （ d） 真陰性 總陰性數(shù) 全部患者 全部非患者 關(guān)于實驗診斷學(xué)的發(fā)展思路 表 診斷試驗性能評價 特征值 別名 含義 公式 靈敏度（ S） 真陽性率 （真患者） 在金標(biāo)準(zhǔn)診斷的 “ 有病 ” 病例中，診斷性試驗檢測為陽性例數(shù)的比例。 關(guān)于實驗診斷學(xué)的發(fā)展思路 臨床實踐中似然比應(yīng)用的粗略判斷原則： 表 臨床實踐中似然比應(yīng)用的粗略判斷原則 陽性似然比 陰性似然比 臨床判斷 ＞ 10 ＜ 基本上可確定或排除診斷 5～ 10 ～ 試驗前后概率中度變化 2～ 5 ～ 試驗前后概率變化較小 1～ 2 ～ 1 試驗前后概率基本上無變化 關(guān)于實驗診斷學(xué)的發(fā)展思路 關(guān)于金標(biāo)準(zhǔn) 金標(biāo)準(zhǔn) 是指當(dāng)前公認(rèn)的診斷疾病最可靠的標(biāo)準(zhǔn)方法，可正確區(qū)分 “ 有病 ” 或 “ 無病 ” 。 循證實驗診斷學(xué)的研究舉例 表 不同診斷方法在腎小球濾過功能損傷診斷中的比較 分組 研究數(shù)目 靈敏度 特異性 準(zhǔn)確度 比數(shù)比 菊粉 13 51CrEDTA 12 99mTcDTPA 6 碘海醇 3 125I碘他拉酸鹽 2 注：鉻 乙二胺二乙酸 （ 51CrEDTA） 、 锝 二乙烯三乙胺五乙酸 （ 99mTcDTPA） 循證實驗診斷學(xué)的研究舉例 表 不同肌酐測定方法在腎小球濾過功能損傷診斷中的比較 （ 李萍 ， 等 ， 2022） 分組 研究數(shù) 靈敏度 特異性 準(zhǔn)確度 比數(shù)比 苦味酸法 21 酶法 13 循證實驗診斷學(xué)的研究舉例 關(guān)于靜脈血栓形成測定 D二聚體的價值 （ Bates 等， 2022） 方法： 4個大學(xué)醫(yī)學(xué)治療中心， 595例疑為靜脈血 栓癥者 結(jié)果： DD陽性似然比（ +LR） ，為 ～ 陰性似然比（ LR）， 為 ～ 表明： DD陽性， 不能作為靜脈血栓癥 納入診斷 DD陰性，可作為靜脈血栓癥 排除診斷 循證實驗診斷學(xué)的研究舉例 * 英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會血栓于止血分會， 2022： DD陰性，可用于排除 VTE的診斷，因而 不必再作影像學(xué)檢查。 如參會者有 28位專家達(dá)成共識，則所提建議被正式接受。 用維生素 B B6和葉酸治療 ， 患者同型半胱氨酸水平減低 ， 但此種治療是否會減少心血管血栓還要進(jìn)一步研究 1 3 FV Leiden 在與動脈粥樣硬化相關(guān)的動脈血栓性疾病患者中 ， 不建議常規(guī)檢測 FV Leiden。 PC測定對腦靜脈血栓形成是合適的 。在單用飲食控制的 2型糖尿病穩(wěn)定的患者中，尚未知血糖自我監(jiān)測的作用。 證據(jù)等級： E 自 身 免 疫標(biāo)志物 有一些指標(biāo)可用于檢測 1型糖尿病的自身抗體，但缺乏特異性，不能用于常規(guī)診斷或篩檢糖尿病。 證據(jù)等級： E 胰島素 、 C肽 、 促胰島素