【正文】 染、多臟器功能障礙綜合癥。 進修期間應服從科室的管理。在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據(jù)）。（六）進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。五、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤【目的】安全的手術(shù)，拯救生命?！局饕胧浚ㄒ唬┙⒌箞蟾媾c傷情認定制度和程序。（四）公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。3）可疑不良事件發(fā)生后，醫(yī)療機構(gòu)應立即調(diào)查記錄不良事件的有關(guān)資料，包括患者資料、發(fā)生情況與地點、醫(yī)療器械相關(guān)信息、操作使用人員等信息；在事件發(fā)生后10個工作日內(nèi)填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》，報市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心。不符合生產(chǎn)廠所規(guī)定的操作使用方法，使用者明顯運用了廠家明文禁止或建議不能采用的操作行為而錯誤使用。九、在醫(yī)療廢物運送時必須做好交接登記記錄。 值班護士按醫(yī)囑嚴格查對后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽并注明科室、姓名、床號、住院號等后送交血庫。組織、領導有關(guān)本科對掛鉤科室醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)指導工作，幫助基層醫(yī)務人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。八、指導全科結(jié)合臨床開展科學研究工作。四、定時查房，共同研究解決重然疑難熱病例診斷治療上的問題?！杜R床輸血申請單》中的項目，包括檢驗項目必須填寫全面。五、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應當首先在產(chǎn)生地點進行壓力蒸汽滅菌或者化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。2） 療器械生產(chǎn)廠在技術(shù)文件中已標明的可能產(chǎn)生的副作用或有建議性提示的。十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全【目的】醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責任，充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，與以患者為中心的服務理念。（四）環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。（三）“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。，規(guī)范藥品名稱與縮寫標準。八、防范與減少患者壓瘡的發(fā)生。 實習人員必須積極參加政治學習和科室規(guī)定的業(yè)務學習（包括小講課），無特殊情況未獲得科室主任或組長同意不得遲到或缺席。 組織患者撤離時使用安全通道，切勿乘電梯，防止因斷電導致撤離失敗。二十三、外科用電安全外科應把下列規(guī)定當作使用電器的守則：應認為病人是和地接觸，因而易受電擊；每一病人的位置上應有單獨的電源插座；電源系統(tǒng)應有適當?shù)慕拥匮b置，總地線電纜的電流應每日檢查。1護士長要監(jiān)督檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。 認真保存診療過程中的有關(guān)記錄，以確保必要時這些資料能夠證明醫(yī)療行為必要性、合理性和安全性。 病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，主管醫(yī)師放在指定位置并及時整理上交科主任。 銳器物品如針頭放入銳器盒內(nèi)收回后焚燒，每個洗手池旁邊備洗手液、并及時補充。必要時上報護士長。2. 負責夜班期間全病區(qū)病人的癥狀、體征、病情變化的觀察，作出相應處理，注意各項檢查結(jié)果及時追蹤，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。 會診由申請會診的科主任主持，院領導醫(yī)務股參加，會診在申請會診的科室進行。若無效時，上報上級醫(yī)生或科主任，必要時上報院有關(guān)領導，同時請家屬在病歷上簽字，方可批準出院十二、外科會診制度（一）科內(nèi)會診制度 原則上科內(nèi)患者應該請主治以上級別的醫(yī)師和搶救小組成員會診，指導搶救和診療方案的制度，若病情危重者應緊急請會診，不得拖延。 醫(yī)護溝通 （1）醫(yī)生介紹患者病情及治療方案，提出護理上需要注意的治療措施，并對目前護理現(xiàn)狀提出整改意見； （2）護士匯報每日監(jiān)測指標及管道情況變化，提出護理上存在的困難及治療上還需注意的問題； （3）醫(yī)護進行討論，積極配合，協(xié)調(diào)、對存在的問題及時加以解決。五、醫(yī)療工作程序病人入住病房后，應抓住主要矛盾，邊處理、邊體檢、邊采問病史，作到急而不慌，忙而不亂，既要突出重點，又要細心察看微小具有意義的體征，尤其是病情的演變過程。病情出現(xiàn)變化時，應及時請示和會診，仍無手術(shù)希望的病人，以行維持生命為主的支持搶救治療。5. 保證外科病區(qū)的安全和病人的安全，發(fā)現(xiàn)安全隱患應及時報告醫(yī)院領導和相關(guān)部門，及時消除不良因素。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。3． 設立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督組，科主任負責組織科室質(zhì)量監(jiān)督活動。 ≥90％。外科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案一、目的通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進科室醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。 ≥95％。4． 科室堅持患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一的宗旨。醫(yī)療規(guī)范1) 有危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導臨床工作。醫(yī)療核心制度1) 三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)和及時性，查房前做好各項準備，查房時按規(guī)范進行，結(jié)合國內(nèi)外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。6. 醫(yī)務人員掛牌、著裝整潔、工作嚴肅，不得在病房內(nèi)吸煙、打手機，不得在病房內(nèi)大聲喧嘩。如病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)機，有中轉(zhuǎn)手術(shù)指征的即及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。（一）接診病人的程序入住病房時，要詢問病人的年齡、體重、性別、診斷和病情、入室所需的時間；收治病人后，護士立即作好床單位的準備工作，包括鋪床等病人入室后，責任醫(yī)生先大致檢查一下病人的生命體征和一般狀況，再請示上級醫(yī)生，在其指導下制定診療計劃如是否手術(shù)、轉(zhuǎn)診、會診等。 醫(yī)護患溝通 （1）醫(yī)生耐心、細致、客觀地向病人及其家屬交代病人的病情、治療方案、病情變化、轉(zhuǎn)歸及預后、治療用藥費用等情況以及醫(yī)療上還需注意問題，聽以病人及家屬意見，了解病人的痛苦并積極予以解決； （2）護士向病人及家屬交代護理方案，護理上需要配合的問題，了解病人一般的心理狀況，加以心理輔導，并對病人及其家屬進行宣教，交代住院注意事項、安全、衛(wèi)生、飲食等； （3）醫(yī)護人員必須履行告知義務，尊重病人與家屬的知情權(quán)和人生權(quán)等合法權(quán)益，爭取病人及其家屬主動與醫(yī)護人員積極配合，從而促使病人早日康復； （4）對昏迷病人，開展按與清醒病人同等對待的人性化醫(yī)療護理服務，醫(yī)護人員與家屬積極配合，進行“喚醒療法”，促使病人早日康復。 住院病人病情出現(xiàn)變化或疑難病例主管醫(yī)師不能解決的，應及時請上級醫(yī)師會診。會診時要發(fā)揚學術(shù)民主，充分討論、集思廣益。并在病歷上作相應記錄。4. 凡搶救藥品，必須固定在搶救車上或設專用抽屜存放加鎖，并保持一定基數(shù)，每日檢查，編號排列，定位存放，保證隨時應用。 特殊感染患者更換下來的床單被套放入黃色垃圾袋中，先消毒后清洗。十八、物品器材管理制度（一）一般管理制度1. 護士長對物品，藥品，器材全面負責領取，保管，報損。發(fā)生醫(yī)療糾紛時，值班人員必須及時保存所有證據(jù)材料，包括病歷、實物等。1護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于完好備用狀態(tài)，做到四定，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種搶救儀器的使用方法。應正確地連接所有插座及每個儀器的地線，最好每個儀器都有專用的地線，通過同一帶電導體的管道。 叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻，盡可能以最低的姿勢或匍匐快速前進。 實習人員在實習期間無重要原因一概不準請假、如因事因病請假在2天以內(nèi)者，須經(jīng)實習科室負責人批準；在2天以上1周以內(nèi)者，必須本人提出書面報告并附證件，有實習小組及科室提出意見，經(jīng)醫(yī)教科批準。九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。（三）病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應嚴格分開放置。（四）“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。（五）手術(shù)后的廢棄物：應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求?！局饕胧浚ㄒ唬┽槍颊叩募膊≡\療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。2）醫(yī)療器械不良事件重點監(jiān)測品種應報告可疑醫(yī)療器械不良事件中的一般傷害事件，其他品種報告與醫(yī)療器械有關(guān)的死亡或嚴重傷害事件。 六、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實、嚴密；包裝物或容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。決定輸血治療前，經(jīng)治（值班）醫(yī)生應當向患者或其家告 知輸血目的，可能發(fā)生的不良反應和經(jīng)血液途徑傳播感染疾病的可能性，經(jīng)得患者或家屬的同意，并由醫(yī)患雙方共同簽 署《輸血治療同意書》，《輸血治療同意書》隨病歷歸檔。五、組織全科人員學習，運用國內(nèi)外醫(yī)學先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)，新療法，進行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。81 / 81。七、確定醫(yī)師掄換、值班、會診、出診。輸血前應按規(guī)定檢查受血者的肝功、梅毒、艾滋病等. 如患者及家屬拒絕檢查，應有簽署知情拒絕檢查的文字記錄隨住院病歷歸檔或門診病歷，經(jīng)治（值班）醫(yī)師事前應向患者和/或家屬說明拒絕檢查的不良后果。八、醫(yī)療廢物必須24小時內(nèi)及時送給醫(yī)療廢物集中處置單位。3） 用錯誤造成的不良事件。（三）教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質(zhì)量與安全的重要性。七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生【目的】防范與減少患者跌倒事件的要有具體措施，是保障患者在診療過程安全、減少意外損傷的重要舉措?！具m用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、體格檢查機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和以提供各類臨床實驗室檢查為服務手段的單位或機構(gòu)。（五）在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌?！局饕胧浚ㄒ唬┙∪c完善各科室（部門）患者身份識別制度。進修人員管理制度 科室根據(jù)進修專業(yè)要求制定培訓計劃，指派職業(yè)道德良好，具備帶教資格的醫(yī)務人員負責帶教，保證進修學習質(zhì)量， 在規(guī)定進修期限內(nèi)，不得隨意變更進修科目、延長或提前結(jié)束學習時間，確有特殊原因，應由有關(guān)選送單位出具證明、提出申請，到科教科辦理變更手。醫(yī)療糾紛或事故處理途徑（3條）： 院內(nèi)調(diào)解； 無效時，醫(yī)患雙方均有權(quán)申請上級機構(gòu)進行醫(yī)療鑒定； 司法訴訟。不能用有缺陷的電器元件，護士感到的輕度電擊，在某種情況下可能發(fā)生電擊死亡。1按有關(guān)規(guī)定使用一次性物品，并定期檢查，防止過期、包裝破裂、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。 對擬開展的新技術(shù)新方法，一定要按有關(guān)程序報批并獲得患者同意后方可實施。2. 在護士長指導下，各類物資制定專人分工管理，每周核對，每日清點，每半年與保管部門總核對一次，如有不符應查明原因。 中心靜脈留置針管理：常規(guī)沖管保持通暢。在未記帳前不得互借。4. 負責夜班期間向病人家屬的病情解釋工作。（2） 申請會診的科室主治醫(yī)師做中心發(fā)言，提出會診目的及需解決的問題。 按查房規(guī)范要求，每天早晨交班時對科內(nèi)危重病人進行簡要會診討論，指導查房重點和調(diào)整搶救治療方案。 護士交班包括前24小時患者的病情變化與護理特點，病房的醫(yī)療物品與病人的物品，目前病人的用藥情況（濃度、劑量、速度、給藥方法、途徑、禁忌）、各種監(jiān)護與治療管路的注意事項、病人目前治療的各種參數(shù)（機械的、生理的），病人護理特點與要求，前24小時的液體出入量，二便情況，各引流管的引流物（性質(zhì)、量），病人的體溫，飲食與睡眠情況，下一步護理的建議與要求，并認真填寫交班報告。查 房（1）每天晨間交班會后全體醫(yī)護人員查房，檢查前日工作，評價病人的病情對治療的療效反應，研討病情發(fā)展趨勢與結(jié)局，決定可否離室，制定當日的治療方案，下午第二次查房。常見有失血性休克未糾正，凝血功能障礙（DIC），心衰，ARDS，呼吸、循環(huán)極度不穩(wěn)等，應作出抗休克、抗DIC，保護重要器官功能等相應處理；同時進行一級、二級監(jiān)測。7. 探視家屬必須遵守醫(yī)護人員的規(guī)定，不得隨意亂動，注意保持室內(nèi)衛(wèi)生。2) 死亡病例討論制度：應在患者死亡一周內(nèi)進行討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。有搶救設備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)紀錄，醫(yī)護人員能夠熟練操作設備。6． 加強病例書寫質(zhì)量的監(jiān)控。≥90％。（二）監(jiān)測目標1. 法定傳染病報告率100％。 ≤10分鐘。三、措施（一）建立外科醫(yī)療質(zhì)量管理制度為保護患者利益、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯，我科特制定以下醫(yī)療質(zhì)量管理措施 ：1． 嚴格依法從醫(yī)，杜絕無證行醫(yī)。主治醫(yī)師與護師以上人員心肺復蘇技能應達到較高級水平；4) 制定全員培訓計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓規(guī)劃，做到知識不斷更新。如發(fā)生不良反應要按制度規(guī)定及時上報；6) 處理急危重癥患者的應急反應能力。4. 嚴格執(zhí)行外科的消毒隔離制度，每月進行一次空氣培養(yǎng)，認真執(zhí)行床單位及病區(qū)的終末消毒處理。例如：是否有遲發(fā)性血腫