【正文】 腎臟功能 ? 肝衰病人的腎臟功能多受損。 ? 國際比值 INR ? 血栓彈性儀 （ TEG） 檢測 血栓彈性儀監(jiān)測 TEG ? TEG分析儀僅能監(jiān)測病人的凝血情況，主要基于兩個事實： – 血液凝固過程的最終結(jié)果是形成一個血塊。同時存在的曲張靜脈出血、營養(yǎng)缺乏、凝血障礙和脾大還經(jīng)常導(dǎo)致貧血和血小板減少?；旌闲阅z原血管病也可合并肺動脈高壓，而膠原性或免疫性疾病引起的肺血管損害的表現(xiàn)與CPPH的表現(xiàn)一樣。注意根據(jù)病人當(dāng)時的凝血狀況。 心血管系統(tǒng) ? 多數(shù)肝硬化病人有典型高排低阻狀態(tài)。 成人原位肝臟移植 （ orthotopic liver transplantation, OLTX） 主要 適應(yīng)癥 ： 酒精性肝硬化， 非甲、非乙型肝炎和丙型肝炎引起的肝硬化， 原發(fā)性膽汁性肝硬化 隱源性肝硬化 原發(fā)性硬化性膽管炎。 1963年 3月 1日 Starzl首先為一先天性膽道閉鎖癥實施原位肝移植手術(shù) ， 但患兒在術(shù)中死亡 。 取肝 常溫下肝缺血時間超過 20分鐘 即喪失活性， 實際上肝的熱缺血時間不應(yīng)超過 5分鐘 。 術(shù)后死亡的主要原因是 感染 ， 其次是 心血管合并癥 、 出血 、 惡性腫瘤 、 原發(fā)性移植肝臟無功能 、多器官衰竭 、 疾病復(fù)發(fā) 、 手術(shù)死亡和排異 。后負荷的降低常掩蓋心臟功能障礙，易對受體病人的心臟功能產(chǎn)生錯判。 ? 術(shù)中呼吸管理需要比常規(guī)手術(shù)更復(fù)雜的呼吸機。 ⑶ 肺血管收縮 HPV： 低氧性肺血管收縮 。 ? 肝臟合成凝血因子減少的最好指標是 凝血酶原時間（ PT） 。指血樣開始運轉(zhuǎn)到第一塊有意義的、可檢測得到的血凝塊形成所需要的時間。肝腎衰竭病人的死亡率為 40~60%。 爆發(fā)性肝臟衰竭 ? 擬行肝臟移植的病人可能處于爆發(fā)性肝臟衰竭狀態(tài)。 ? 隨時（定時）測定動脈血氣并且調(diào)整 pH值、吸入氧濃度和呼吸頻率與潮氣量。 體溫與體位 ? 棉片包裹肢體、頭等非手術(shù)區(qū)域。 降低肺動脈壓。 ? 阿片類藥物：芬太尼 5~10ug/kg。 無肝期 ? 全肝切除需 橫斷門靜脈、肝動脈和肝臟上下的下腔靜脈 。一般其上連接于血液回收系統(tǒng)，下面連接于大的靜脈輸注導(dǎo)管。某些肝臟此時可能處于邊緣狀態(tài)， PGE1的輸注亦可改善其狀態(tài)。多巴胺輸注也有助于 改善尿量 。腸道充血、出血可能是門脈高壓之故。 ? 利尿藥物的使用。抗高血壓治療指標為 SBP160mmHg、或 DBP95mmHg。 ? 術(shù)后可以使用靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。晶體液的輸入應(yīng)根據(jù)腎臟功能和血流動力學(xué)指標。 ? 持續(xù)時間一般僅為 數(shù)分鐘 。 ? 除惡性腫瘤病人外，血液回收機可用于所有的病人。 ? 補充液體（晶體、膠體等） 以抵消由于吸除腹水、切斷大的曲張的靜脈所造成的多達數(shù)升的液體丟失，且要防止外科游離肝臟時短暫阻斷靜脈回流所造成低血壓。此時容易出血、凝血機制障礙，高血鉀、低溫及代謝性酸中毒。 ? 血制品：新鮮紅細胞、新鮮凍干血漿、血小板、白蛋白等。 溫度 ： ? 常規(guī)監(jiān)測鼻咽或食道溫度。 ? 術(shù)中隨時進行血液動力學(xué)監(jiān)測與計算，特別是手術(shù)的三個不同階段。 使病人存活至接受肝臟移植手術(shù)， 降低門脈高壓 至關(guān)重要 ? 術(shù)前治療可采用藥物、內(nèi)腔鏡、外科手術(shù)、血管造影術(shù)或各種方法的聯(lián)合使用。 LY30大于 %則意味著血液處于高纖溶狀態(tài)。較正常對照延長 10秒即為異常 ， 提示因子 Ⅻ 、 Ⅺ 、 Ⅸ 、 Ⅷ 含量或活性減低；此外凝血酶原 （ 因子 Ⅱ ） 和纖維蛋白原嚴重減少時或抗凝血活酶物質(zhì)存在時也延長 。 凝血障礙 ? 肝病病人常有嚴重的凝血功能障礙。 肺動脈高壓的 發(fā)病機理 ⑴ 自身免疫： 部分 CPPH病人表現(xiàn)有多系統(tǒng)膠原血管病，如增生性或腹膜性腎小球腎炎、雷諾氏現(xiàn)象、壞死性肺血管炎等。 處理 ? 較大量胸腹水的患者，在術(shù)前或術(shù)中需要放量引流。 ? 術(shù)中最好繼續(xù)顱內(nèi)壓和腦血流等監(jiān)控。一般所提供的肝臟重量不低于受體標準肝臟的 40%，而供體留下的肝臟不低于供體標準肝臟的 30%。 – 、 肝靜脈： 門靜脈 → 小葉間靜脈 → 肝竇 → 小葉下靜脈 → 肝靜脈 → 下腔靜脈 肝動脈 → 小葉間動脈 → 肝竇 → 小葉下靜脈 → 肝靜脈 → 下腔靜脈 肝移植手術(shù)的發(fā)展史 1955年 Welch首次實行狗的異位肝移植試驗 。要延長缺血肝的存活時間，必需將熱缺血變?yōu)槔淙毖? ? 大部分死亡發(fā)生于原位肝臟移植術(shù)后第 1周內(nèi)，此期間的最主要的死亡原因是心血管疾?。?％）、手術(shù)死亡（ ％）、原發(fā)性移植肝臟衰竭（ ％）和出血（ ％）。 ? 盡管存在循環(huán)高動力狀態(tài)，酒精性肝硬化病人可能尤其缺乏心臟儲備功能。 可連續(xù)測定氣道峰壓、呼出潮氣量和給予 PEEP。 門脈高壓時 ， 某些腸源性縮血管物質(zhì) ， 如血清素 、 神經(jīng)肽 V、 血栓素等經(jīng)自發(fā)性或外科門體分流繞過肝臟 ， 進入肺循環(huán) ， 產(chǎn)生 CPPH。 正常的止血、凝血過程 ? 初級止血過程 。 可因為抗凝劑及凝血因子缺乏而RTime延長，因血液高凝狀態(tài)而 RTime縮短。 ? 肝病終末期，腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活，尿鈉排泄很少或沒有。 ? 此時有嚴重的凝血障礙、肝性腦病、代謝障礙，及腎臟衰竭。 ? 術(shù)中動脈氧分壓應(yīng)維持于 150~200mmHg水平。 ? 使用變溫毯、充氣保溫被等保溫措施。 對血管內(nèi)皮也具有有益的作用，可增加整個移植肝臟和“無再流”區(qū)域的血流，還可能具有逆轉(zhuǎn)肝細胞損害的作用。 ? 肌松藥為琥珀酰膽堿或阿曲庫銨或維庫溴銨或羅庫溴胺等。這可造成嚴重的血流動力學(xué)波動：靜脈回流減少導(dǎo)致心輸出量減少、脾靜脈和下腔靜脈壓升高、腎臟灌注壓降低及體循環(huán)動脈壓降低。