【正文】 括礦山 、 井下透水淹溺； (7)灼燙 ， 是指火焰燒傷 、 高溫物體燙傷 、 化學(xué)灼傷 (酸 、 堿 、 鹽 、 有機(jī)物引起的體內(nèi)外灼傷 )、 物理灼傷 (光 、 放射性物質(zhì)引起的體內(nèi)外灼傷 )， 不包括電灼傷和火災(zāi)引起的燒傷； (8)火災(zāi) ； (9)高處墜落 ， 是指在高處作業(yè)中發(fā)生墜落造成的傷亡事故 ， 不包括觸電墜落事故； 17 (10) 坍塌 ， 是指物體在外力或重力作用下 ， 超過自身的強(qiáng)度極限或因結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性破壞而造成的事故 ， 如挖溝時(shí)的土石塌方 、 腳手架坍塌堆置物倒塌等 ， 不適用于礦山冒頂片幫和車輛 、 起重機(jī)械 、爆破引起的坍塌； (11) 冒頂片幫 ； (12) 透水 ； (13) 放炮 ， 是指爆破作業(yè)中發(fā)生的傷亡事故； 18 (14) 火藥爆炸 ， 是指火藥 、 炸藥及其制品在生產(chǎn) 、 加工 、 運(yùn)輸 、 貯存中發(fā)生的爆炸事故； (15) 瓦斯爆炸 ； (16) 鍋爐爆炸 ； (17) 容器爆炸 ； (18) 其他爆炸 ； (19) 中毒和窒息； (20) 其他傷害 。造成危險(xiǎn)或危害后果的原因可歸結(jié)為兩方面因素的綜合作用，一是存在能量和危害物質(zhì)，二是能量和危害物質(zhì)失控，并導(dǎo)致能量的意外釋放或危害物質(zhì)泄漏和散發(fā)。 ? （ 1）設(shè)備故障（包括生產(chǎn)、控制、安全裝置和輔助設(shè)施） ： ? ①發(fā)生故障、誤操作時(shí)的防護(hù)、保險(xiǎn)、信號等裝置缺乏或缺陷； ? ②設(shè)備在強(qiáng)度、剛度、穩(wěn)定性、人機(jī)關(guān)系上有缺陷?！? ? 我國于 2022年頒布了重大危險(xiǎn)源辨識標(biāo)準(zhǔn)《 重大危險(xiǎn)源辨識 》 （ GB182182022）。 2） 間接安全技術(shù)措施 。 29 二、控制危險(xiǎn)、危害因素的對策措施（熟悉） 消除、預(yù)防和減弱危險(xiǎn)、危害因素的技術(shù)措施和管理措施是事故預(yù)防對策中非常重要的一個環(huán)節(jié)，實(shí)質(zhì)上是保障整個生產(chǎn)、勞動過程安全生產(chǎn)的對策措施。 工作場所的整潔也很重要，工作場所散落的金屬廢屑、潤滑油、乳化液、毛坯、半成品的雜亂堆放，地面不平整等情況都能導(dǎo)致事故的發(fā)生。 ? ⑶ 專責(zé)管理：使用鍋爐壓力容器的單位 ， 應(yīng)對設(shè)備實(shí)行專責(zé)管理 ， 即設(shè)置專門機(jī)構(gòu) 、 責(zé)成專門的領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)人員管理設(shè)備 。程序文件的目的是指導(dǎo)較為復(fù)雜的應(yīng)急行動，使某些應(yīng)急行動程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，確保應(yīng)急人員在執(zhí)行應(yīng)急任務(wù)時(shí)不會產(chǎn)生誤解和誤操作。 (4)不同水平應(yīng)急者培訓(xùn) 。 44 第二章 安全生產(chǎn)事故調(diào)查 第一節(jié) 事故調(diào)查的程序 第二節(jié) 事故調(diào)查的組織 第三節(jié) 事故調(diào)查的取證 45 第一節(jié) 事故調(diào)查的程序 目前我國傷亡事故調(diào)查基本是按照逐級上報(bào)，分級調(diào)查處理的原則。 前兩款的事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)邀請人民檢察院派員參加，還可邀請其他部門的人員和有關(guān)專家參加。 第十七條 國務(wù)院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)由國務(wù)院調(diào)查的特大事故，由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)的部門組織成立特大事故調(diào)查組。文件有關(guān)事故調(diào)查處理的主要內(nèi)容如下： 52 ? （ 一 ） 加強(qiáng)特大 、 特別重大事故的調(diào)查處理工作 一次死亡 30人以上 （ 含 30人 ） 的特別重大事故和經(jīng)濟(jì)損失巨大 、 社會影響惡劣或國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)有明確批示的特大事故 ， 按國家現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定 ， 由國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局 （ 以下簡稱安全監(jiān)管總局 ） 組織調(diào)查 。 一次死亡 30人以下 （ 不含 30人 ） 的事故和一般未遂事故的有關(guān)信息及情況 ， 由省級以下安全監(jiān)管部門或煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)商有關(guān)部門在當(dāng)?shù)匦侣劽襟w上予以披露 、 報(bào)道與曝光 。 8） 與其他單位參加調(diào)查的人員討論問題時(shí)要委婉和客觀，當(dāng)不同意他們的觀點(diǎn)時(shí)要拿出論據(jù)，平靜地進(jìn)行商討 。 62 (3)事故原因 。 ? 確定系統(tǒng)事故發(fā)生概率 、 事故損失的安全目標(biāo)值 。調(diào)查有非預(yù)期變更所導(dǎo)致的所有問題。 、記錄有關(guān)的材料 (1)發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間。 76 五、事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制 （一）事故現(xiàn)場攝影、拍照 顯示事故現(xiàn)場和受害者原始存息地的所有照片。間接原因包括人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。絕緣強(qiáng)度不夠 。 其中包括：無通風(fēng) 。地面有其他易滑物。沖壓機(jī)作業(yè)時(shí)，手伸進(jìn)沖壓模 。接近漏料處 (無安全設(shè)施 )。未穿安全鞋 。 90 二、事故的致因理論（掌握） 防止事故，需要掌握事故發(fā)生和控制原理，即事故預(yù)防原理。 海因里希把傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有一定因果關(guān)系的事件的連鎖，即： 1)人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果； 2)事故的發(fā)生是由于(l)人的不安全行為； (2)物的不安全狀態(tài)； 3)人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的； 4)人的缺點(diǎn)由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。③身體原因。 (2)物資損失。 102 調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)傷亡事故都是因?yàn)檫^量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放引起的。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。例如，特種作業(yè)的場合，操作者要經(jīng)過專門的培訓(xùn)、嚴(yán)格的考核，獲得特種作業(yè)資格后才能從事。 (4)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤 。 (10)有分散注意力行為。不用夾具固定、用手拿工件進(jìn)行機(jī)加工。機(jī)械超速運(yùn)轉(zhuǎn) 。 (6)操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全。 其中包括：照度不足 。工件有鋒利毛刺、毛邊 。按以下七項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分析 : ◆ 受傷部位 ◆ 受傷性質(zhì) ◆ 起因物 ◆ 致害物 ◆ 傷害方式 ◆ 不安全狀態(tài) ◆ 不安全行為。 75 四、事故人證材料收集記錄 當(dāng)事故發(fā)生后，應(yīng)盡快尋找證人，搜集證據(jù)，同時(shí)要與在事故發(fā)生之前曾在現(xiàn)場的人員，以及那些在事故發(fā)生之后立即趕到事故現(xiàn)場的人員進(jìn)行交談。 (2)在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。 FMEA的基本內(nèi)容 是從系統(tǒng)中的元件故障狀態(tài)進(jìn)行分析，逐次歸納到子系統(tǒng)和系統(tǒng)的狀態(tài)，主要是考慮系統(tǒng)內(nèi)會出現(xiàn)哪些故障，它們對系統(tǒng)產(chǎn)生什么影響，以及怎樣發(fā)現(xiàn)和消除。 ? 廣泛搜集同類系統(tǒng)發(fā)生過的事故 。 3)人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況 。 6） 完全依據(jù)個人的經(jīng)驗(yàn)作出判斷和評估要特別謹(jǐn)慎，因?yàn)閭€人的經(jīng)驗(yàn)往往并不是最正確的 。 省級人民政府和國務(wù)院有關(guān)部門直接將事故信息報(bào)送國務(wù)院的 ， 請同時(shí)抄送安全監(jiān)管總局 。 第二十二條 任何單位和個人不得阻礙、干涉事故調(diào)查組的正常工作。 第十五條 任何單位和個人不得阻礙、于涉事故調(diào)查組正常工作 。 （ 10）事故調(diào)查結(jié)案歸檔。 (3)戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練 。 (4)專業(yè)應(yīng)急救援隊(duì)伍培訓(xùn) ?？傤A(yù)案涉及應(yīng)急準(zhǔn)備、應(yīng)急行動、應(yīng)急恢復(fù)以及應(yīng)急演習(xí)等各階段和各部門。 對燃燒器應(yīng)精心操作維護(hù) ， 防止配風(fēng)不當(dāng) ， 氣嘴損壞 。 (5)防靜電措施 。必要時(shí)，設(shè)置聲、光或聲光組合報(bào)警裝置。 (4)預(yù)防生產(chǎn)裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險(xiǎn)和危害因素。 15 參照事故類別和職業(yè)病類別進(jìn)行分類 1）參照 《 企業(yè)職工傷亡事故分類 》 (GB644186)進(jìn)行分類 參照 《 企業(yè)職工傷亡事故分類 》 (GB644186)綜合考慮起因物 、 引起事故的誘導(dǎo)性原因 、 致害物 、 傷害方式等 ，將危險(xiǎn)因素分為 20類 。常見的如：使人體或物體具有較高勢能的裝置、設(shè)備、場所；各種有毒、有害、易燃易爆物質(zhì)等。 5 ? （ 2）人員失誤 ： ? 由于態(tài)度不正確、技能或知識不足、健康或生理狀態(tài)不佳及勞動條件（設(shè)施條件、工作環(huán)境和工作時(shí)間）可導(dǎo)致不安全行為（共 13類）： ? ⊙ 操作失誤（忽視安全及警告） ? ⊙ 造成安全裝置失效 ⊙ 使用不安全設(shè)備 ⊙ 手代替工作操作 ⊙ 物體存放不當(dāng) ⊙ 冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場所 ⊙ 攀坐不安全位置 ⊙ 在吊物下作業(yè)（停留） ? ⊙ 機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油（修理、檢查、調(diào)整、清掃） ⊙ 有分散注意力行為 ⊙ 不安全裝束 ? ⊙ 忽視使用必用的個人防護(hù)用品或用具 ⊙ 對易燃易爆等危險(xiǎn)品處理失誤 6 ?（ 3）管理缺陷 ? 安全生產(chǎn)管理是為保證及時(shí)、有效地實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，在預(yù)測、分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行的計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、檢查等工作，是預(yù)防事故、人員失誤的有效手段。2022年國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局下發(fā)了 《 關(guān)于開展重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理工作的指導(dǎo)意見 》（安監(jiān)管協(xié)調(diào)字 [2022]56號），對重大危險(xiǎn)源的辨識可以依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)意見。若不能或不完全能實(shí)現(xiàn)直接安全技術(shù)措施時(shí)，必須為生產(chǎn)設(shè)備設(shè)計(jì)出一種或多種 安全防護(hù)裝置 ，最大限度地預(yù)防、控制事故或危害的發(fā)生。 根據(jù)預(yù)防傷亡事故的原理，現(xiàn)將幾項(xiàng)行之有效的、基本的控制危險(xiǎn)、危害因素的對策分列如下。因此，必須隨時(shí)清除廢屑、堆放整齊，修復(fù)損壞的地面以保持工作場所的整潔。 ? ⑷ 持證上崗：鍋爐司爐 、 水質(zhì)化驗(yàn)人員及壓力容器操作人員 ， 應(yīng)分別接受專業(yè)安全技術(shù)培訓(xùn)并考試合格 ， 持證上崗 ，操作相應(yīng)的設(shè)備 。程序文件可采用文字?jǐn)⑹觥⒘鞒虉D表或是兩者的組合等格式，應(yīng)根據(jù)單位具體情況和具體的程序內(nèi)容選用最適合本單位的程序格式。 具體培訓(xùn)中 ， 通常將應(yīng)急者分為 5種水平進(jìn)行培訓(xùn) ， 每一種水平都有相應(yīng)的培訓(xùn)要求 : 1)初級意識水平應(yīng)急者 。傷亡事故調(diào)查的原則和程序，以及事故調(diào)查組的人員組成、工作程序、任務(wù)、責(zé)任和權(quán)利等等，在國家的有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)中有比較詳細(xì)的規(guī)定。 48 第十一條 事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)符合下列條件 : (一 )具有事故調(diào)查所需要的某一方面的專長 。 第十八條 特大事故調(diào)查組，應(yīng)當(dāng)根據(jù)所發(fā)生事故的具體情況，由事故發(fā)生單位的歸口管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、計(jì)劃綜合部門、勞動部門等單位派員組成，并應(yīng)當(dāng)邀請人民檢察機(jī)關(guān)和工會派員參加。 事故調(diào)查的有關(guān)事項(xiàng)仍按 《 國務(wù)院特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定 》（ 國務(wù)院令 第 34號 ） 和 《 企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理暫行規(guī)定 》 （ 國務(wù)院令 第 75號 ） 執(zhí)行 。 57 ? （六）建立并不斷完善事故通報(bào)制度 ? 對特別重大事故、典型的特大事故和一個月內(nèi)在一個?。▍^(qū)、市）發(fā)生 3起以上（含 3起）一次死亡1029人特大事故的，安全監(jiān)管總局要將有關(guān)情況通報(bào)全國，并在中央新聞媒體上予以曝光。 9） 凡是提出來商討的問題，自己首先要把它弄清楚。 1） 直接原因 (能量源 )。 66 ? 調(diào)查原因事件 ——頂上事件確定之后 ， 就要分析與之有關(guān)的各種原因事件 ， 也就是找出系統(tǒng)的所有潛在危險(xiǎn)因素的薄弱環(huán)節(jié) ， 包括設(shè)備元件等硬件故障 、 軟件故障 、 人為差錯以及環(huán)境因素 。對每一項(xiàng)變更進(jìn)行分析，以便確定其發(fā)生的原因。 (2)受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式。 可能被清除或被踐踏的痕跡 :如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕，火災(zāi)爆炸引起的傷害等要及時(shí)拍照。 81 (二 )事故直接原因分析 在 《 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析原則 》（ GB/6442—1986）中規(guī)定，屬于下列情況為直接原因： （ 1）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)； （ 2）人的不安全行為。起吊重物的繩索不合安全要求等。通風(fēng)系統(tǒng)效率低 。 (8)貯存方法不安全。工件緊固不牢 。采伐、集材、運(yùn)材、裝車時(shí)，未離危險(xiǎn)區(qū) 。未戴安全帽 。概括的講，事故致因理論的發(fā)展經(jīng)歷了 3個階段，即以事故頻發(fā)傾向論和海因里希因果連續(xù)論為代表的早期事故致因理論；以能量意外釋放論為主要代表的二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論；現(xiàn)代的系數(shù)安全理論。 95 海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括如下五個因素：