【正文】 (2)操作錯(cuò)誤 (誤操作 、 違章作業(yè) 、 其他操作錯(cuò)誤 )； (3)監(jiān)護(hù)錯(cuò)誤 ； (4)其他錯(cuò)誤 ； (5)其他 行為性危險(xiǎn)和有害因素 。 19 二、 危險(xiǎn)、危害因素辨識和分析方法 （一）危險(xiǎn)、危害因素辨識主要內(nèi)容 （ 1）廠址； （ 2）廠區(qū)平面布局： □ 總圖 □ 運(yùn)輸線路和碼頭 （ 3）建（構(gòu)）筑物； （ 4）生產(chǎn)工藝過程； 20 （ 5）生產(chǎn)設(shè)備、裝置： □ 化工設(shè)備、裝置 □ 機(jī)械設(shè)備 □ 電氣設(shè)備 □ 危險(xiǎn)性較大設(shè)備 、 高處作業(yè)設(shè)備 □ 特殊單體設(shè)備 、 裝置 □ 粉塵、毒物、噪聲、震動(dòng)、輻射等危險(xiǎn)作業(yè)部位 □ 管理設(shè)施、事故應(yīng)急搶救設(shè)施和輔助生產(chǎn)、生活衛(wèi)生設(shè)施。 22 （三）危害因素的辨識和分析方法 直觀經(jīng)驗(yàn)法 直觀經(jīng)驗(yàn)法 包括 對照 、 經(jīng)驗(yàn)法 和 類比方法 。 23 2. 系統(tǒng)安全分析方法 應(yīng)用某些系統(tǒng)安全工程評價(jià)方法進(jìn)行危險(xiǎn) 、 有害因素辨識 。 (2)排除 工作場所的危險(xiǎn)和危害因素。 25 (1)事故預(yù)防技術(shù)措施 ： 設(shè)計(jì)過程中，當(dāng)事故預(yù)防對策與經(jīng)濟(jì)效益發(fā)生矛盾時(shí)，宜優(yōu)先考慮事故預(yù)防對策上的要求，并應(yīng)按下列事故預(yù)防對策等級順序選擇技術(shù)措施 : 1） 直接安全技術(shù)措施 。 3） 指示性安全技術(shù)措施 。如采用 無害工藝技術(shù) /生產(chǎn)中以無害物質(zhì)代替危害物質(zhì) /實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化作業(yè) /遙控技術(shù) 等 。 5） 連鎖 :當(dāng)操作者失誤或設(shè)備運(yùn)行一旦達(dá)到危險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)通過連鎖裝置終止危險(xiǎn)、危害發(fā)生 。 (2)可操作性 ——提出的對策應(yīng)在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、時(shí)間上是可行的，能夠落實(shí)、實(shí)施的。（ 7條） 1. 實(shí)行機(jī)械化、自動(dòng)化生產(chǎn) 機(jī)械化、自動(dòng)化的生產(chǎn)不僅是發(fā)展生產(chǎn)的重要手段，也是安全技術(shù)措施的根本途徑。 30 機(jī)械設(shè)備、裝置及其主要部件必須具有一定必要的機(jī)械強(qiáng)度和安全系數(shù)。 (3)防觸電 。 工作場所就是工人使用機(jī)器設(shè)備、工具及其他輔助設(shè)備對原材料和半成品進(jìn)行加工的地點(diǎn)。 采取各類措施后，還不能完全保證作業(yè)人員的安全時(shí)，必須根據(jù)須防護(hù)的危險(xiǎn)、危害因素和危險(xiǎn)、危害作業(yè)類別配備具有相應(yīng)防護(hù)功能的個(gè)人防護(hù)用品，作為補(bǔ)充對策。 33 ? ⑷ 必須依據(jù)規(guī)定 ， 定期檢驗(yàn)鍋爐壓力容器 ， 且需由具有特種設(shè)備檢測認(rèn)證資格的單位進(jìn)行檢測 。 ? ⑹ 為避免爐膛爆炸 ， 必須認(rèn)真組織點(diǎn)火和燃燒 。 ? ⑵ 登記建檔：鍋爐壓力容器在正式使用前 ， 必須到當(dāng)?shù)匕踩O(jiān)察部門登記 ， 經(jīng)審查批準(zhǔn)入戶建檔 、 取得使用證 ， 方可啟用 。 35 ? ⑸ 照章運(yùn)行：鍋爐壓力容器必須嚴(yán)格按照操作規(guī)程及其他法規(guī)操作運(yùn)行 ， 任何人在任何情況下都不能違章作業(yè) 。 ? ⑻ 報(bào)告事故：鍋爐壓力容器在運(yùn)行中發(fā)生事故 ， 除緊急妥善處理外 ， 應(yīng)按規(guī)定及時(shí) 、 如實(shí)上報(bào)主管部門及當(dāng)?shù)劐仩t壓力容器安全監(jiān)察部門 。 分類： 應(yīng)急預(yù)案可分為企業(yè)預(yù)案和政府預(yù)案、現(xiàn)場預(yù)案和場外預(yù)案等。 程序文件說明某個(gè)具體行動(dòng)的目的和范圍。 38 程序文件應(yīng)當(dāng)簡潔明了 ， 而一些具體的細(xì)節(jié)則應(yīng)在說明書里介紹 。 40 四 、 預(yù)案編制的方法 （ 掌握 ） ① 法律法規(guī)分析 ② 風(fēng)險(xiǎn)分析：應(yīng)考慮因素有歷史情況 、 地理因素 、 技術(shù)問題 、 人的因素 、 物理因素 、 管制因素 。 (2)社區(qū)居民培訓(xùn) 。 (2)疏散 。 2)初級操作水平應(yīng)急者 。 43 應(yīng)急訓(xùn)練的基本內(nèi)容主要包括基礎(chǔ)訓(xùn)練 、 專業(yè)訓(xùn)練 、戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練和自選科目訓(xùn)練 4類 。 (2)專業(yè)訓(xùn)練 。 (4)自選課目訓(xùn)練 。 46 一、 《 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 》中有關(guān)事故調(diào)查的規(guī)定 在 《 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則 》 GB6643—1986中，關(guān)于事故的調(diào)查原則和程序規(guī)定如下。 （ 4）事故事實(shí)材料的搜集。 （ 8）事故原因分析。 第十條 死亡事故，由企業(yè)主管部門會(huì)同企業(yè)所在地設(shè)區(qū)的市 (或者相當(dāng)于設(shè)區(qū)的市一級 )勞動(dòng)部門、公安部門、工會(huì)組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。 (二 )與所發(fā)生事故沒有直接利害關(guān)系。 (四 )寫出事故調(diào)查報(bào)告。仍不能達(dá)成一致意見的，報(bào)同級人民政府裁決。 在第三章有關(guān)特大事故的調(diào)查的描述 : 第十六條 特大事故發(fā)生后，按照事故發(fā)生單位的隸屬關(guān)系，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府或者國務(wù)院歸口管理部門組織成立特大事故調(diào)查組，負(fù)責(zé)事故的調(diào)查工作。 特大事故調(diào)查組根據(jù)調(diào)查工作的需要，可以選聘其他部門或者單位的人員參加，也可以聘請有關(guān)專家進(jìn)行技術(shù)鑒定和財(cái)產(chǎn)損失評估。 (二 )查明事故的性質(zhì)和責(zé)任 。 (六 )寫出事故調(diào)查報(bào)告。經(jīng)組織調(diào)查的部門同意，調(diào)查工作即告結(jié)束。 事故調(diào)查報(bào)告報(bào)請國務(wù)院審批 ， 安全監(jiān)管總局下達(dá)結(jié)案通知 。 53 ?（ 二 ） 加強(qiáng)未遂事故的調(diào)查處理工作 ? 各地區(qū) 、 各有關(guān)部門和單位要認(rèn)真貫徹 “ 安全第一 ， 預(yù)防為主 ” 的方針 ， 加強(qiáng)對未遂事故的調(diào)查處理工作 。同時(shí)，要將檢查結(jié)果向同級人民政府報(bào)告，對問題嚴(yán)重和責(zé)任追究、防范措施、整改措施不落實(shí)的，要建議同級人民政府追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)人員的責(zé)任。 根據(jù)黨中央 、國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志的批示精神 ， 安全監(jiān)管總局做好貫徹落實(shí)工作 ， 并將落實(shí)過程中的重要進(jìn)展情況及時(shí)報(bào)告國務(wù)院 。同時(shí)，向國務(wù)院有關(guān)主管部門發(fā)出督辦函，督促其加強(qiáng)本行業(yè)的安全監(jiān)管工作，控制事故發(fā)生。同時(shí)還可邀請其他部門的人員和有關(guān)專家參加。 4)處理任何可能不利于某些人、單位或機(jī)構(gòu)的信息要特 別 謹(jǐn)慎，必須 有 事實(shí)證明 。積極地收集和分析各種事實(shí)，即使它們初看起來似乎與事故無關(guān)。 10）遵守調(diào)查紀(jì)律，嚴(yán)格保守秘密。 3)事故涉及到的人員及其他情況 。 1)事故發(fā)生發(fā)生的順序 。 5)事故的性質(zhì) 。 2） 間接原因 (不安全行為和不安全狀態(tài) )。 (6)事故調(diào)查組的成員名單。用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng) 運(yùn)行的功能問題，并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關(guān)系，提供的 一種表達(dá)形式。 ? 確定頂上事件 ——通過試驗(yàn)分析 、 事故樹分析和故障類型和影響分析確定頂上事件 （ 何時(shí) 、 何地 、 何類 ） ；明確對象系統(tǒng)的邊界 、 分析深度 、 初始條件 、 前提條件和不考慮條件 。 凡與事故有關(guān)的原因都找出來 ， 作為事件樹的原因事件 。 ? 分析 。 67 (FMEA) FMEA方法是美國在 20世紀(jì) 50年代為分析確定飛機(jī)發(fā)動(dòng)機(jī)故障而開發(fā)的一種方法，許多國家在核電站、石油化工、機(jī)械、電子、電氣儀表等工業(yè)中都有廣泛的應(yīng)用，是系統(tǒng)安全工程中重要的分析方法之一，是一種系統(tǒng)故障的事前考察技術(shù)。 69 從該方法的名字就可以看出，該技術(shù)方法重點(diǎn)在于變更。 70 ? 應(yīng)遵循的步驟： ? (1)確定問題 ， 即發(fā)生了什么； ? (2)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 、 規(guī)范的確立； ’ ? (3)辨明發(fā)生什么變更 、 變更的位置以及對變更的描述；即發(fā)生什么變更 、 在哪兒發(fā)生的變更 、 什么時(shí)間發(fā)生的以及變更的程度如何； ? (4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述； ? (5)辨明變更的特點(diǎn) 、 特征及具體情況； ? (6)對發(fā)生變更的可能原因做一詳細(xì)的列表； ? (7)從中選擇最可能的變更原因； ? (8)找出相關(guān)變更帶來的危險(xiǎn)因素的防范措施。 (2)認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。仔細(xì)記錄或進(jìn)行拍照、錄像并保持記錄的準(zhǔn)確性。 (4)對健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。 (3)受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況。 (2)使用的材料，必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析。 (6)出事前受害人和肇事者的健康狀況。 詢訪見證人、目擊者和當(dāng)班人員時(shí)，應(yīng)采用談話的方式，不應(yīng)采用審問方式。 事故發(fā)生現(xiàn)場全貌。 繪制圖的形式 ， 可以是事故現(xiàn)場示意圖 、 流程圖 、 受害者位置圖等等 。 80 (一 )事故原因分析的基本步驟 在進(jìn)行事故調(diào)查原因分析時(shí)，通常按照以下步驟進(jìn)行分析 : (1)整理和閱讀調(diào)查材料。直接原因從兩方面考慮 能量源和危險(xiǎn)物質(zhì)。 不安全狀態(tài)和不安全行為在 《 企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn) 》 （ GB/6442—1986）中有規(guī)定，如下。 其中包括防護(hù)罩未在適當(dāng)位置、防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng)、防爆裝置不當(dāng)，電氣裝置帶電部分裸露等。安全間距不夠 。 (2)強(qiáng)度不夠。 (3)設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行。 其中包括設(shè)備失修 。 (2)所用的防護(hù)用品、用具不符合安全要求。光線過強(qiáng)。風(fēng)流短路 。 (3)作業(yè)場所狹窄。迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理等。 其中包括：地面有油或其他液體 。 (9)環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。開關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動(dòng)、通電或泄漏等 。奔跑作業(yè) 。酒后作業(yè) 。用壓縮空氣吹鐵屑等。 87 (3)使用不安全設(shè)備。 其中包括：用手代替手動(dòng)工具 。 (6)冒險(xiǎn)進(jìn)人危險(xiǎn)場所。未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進(jìn)人油罐或井中 。易燃易爆場合明火；私自搭乘礦車 。 (8)在起吊物下作業(yè)、停留。 其中包括：未戴護(hù)目鏡或面罩 。未佩戴呼吸護(hù)具 。 其中包括：在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過肥大服裝 。 (2)教育培訓(xùn)不夠 ——未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。 (6)沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施 ——對事故隱患整改不力。 91 （一）事故頻發(fā)傾向論 1919年英國的格林伍德（ ）和伍慈（ ）對許多工廠里傷害事故發(fā)生次數(shù)資料按如下三種統(tǒng)計(jì)分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn) :（ 1）泊松分布（ 2）偏倚分布（ 3）非均等分布。明茲和布盧姆建議用事故遭遇傾向理論取代事故頻發(fā)傾向理論的概念。當(dāng)人員的素質(zhì)不符合生產(chǎn)操作要求時(shí)，人在生產(chǎn)操作中就會(huì)發(fā)生失誤或不安全行為，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。 94 (二 )事故因果連續(xù)論（掌握） 海因里希首先提出了事故因果連鎖論 。 (如圖所示 ) 圖 博德的事故因果連鎖 97 (1)控制不足 —— 事故因果連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管理。 (3)直接原因 —— 不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。 98 3. 亞當(dāng)斯 (Edward Adaams)提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型。 (1) 北川徹三從四個(gè)方面探討事故發(fā)生的間接原因：①技術(shù)原因。 (2) 北川徹三認(rèn)為，事故的基本原因包括下述三個(gè)方面的原因：①管理原因。我國國家標(biāo)準(zhǔn) 《 企業(yè)職工傷亡事故分類 》 （ GB/6441—1986）就是基于此事故因果連鎖模型制定的。如果事故時(shí)意外釋放的能量作用于人體，并且能量的作用超過人體的承受能力，則將造成人員傷害；如果意外釋放的能量作用于設(shè)備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過它們的抵抗能力，則將造成設(shè)備、建筑物、物體的損壞。 (如圖所示 ) 103 第二節(jié) 事故統(tǒng)計(jì)與分析 一、傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn) （了解） 《 企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn) 》 GB6721—1987中規(guī)定了企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)范圍 ，計(jì)算方法和評價(jià)指標(biāo) 。 (4)因勞動(dòng)時(shí)間的喪失而引起勞動(dòng)價(jià)值