【正文】 、冶化總會辦等部門組成事故調(diào)查組，來到兗魯科技公司現(xiàn)場實施事故調(diào)查分析，對現(xiàn)場所有搶救人員、目擊者及有關(guān)人員進行了取證詢問，并到事故現(xiàn)場進行了勘察，得出如下結(jié)論：（一）直接原因：由于兗魯科技公司對硫回收崗位安全管理存在漏洞，安全檢查不到位，不能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；硫回收裝置部分設(shè)備、設(shè)施設(shè)計或安裝不符合有關(guān)安全要求，現(xiàn)場有突發(fā)的有毒有害氣體，致使張勇瞬間吸入H2S 等有毒氣體中毒死亡。（二）將聯(lián)合機油箱及曲軸箱分開。隨著燒嘴頭部冷卻腔室的燒損，外通道面積增大，氧氣流量急劇增加(1:40:05的3093Nm3/h急升至1:40:31的4633Nm3/h)，加速燒嘴頭部的燒蝕。3. 燒嘴冷卻水管線在線監(jiān)測措施不到位導致燒嘴燒損嚴重和火焰外竄。③ 重新制作爐頂封堵磚：采用Incoloy825金屬作預(yù)制件外緣；金屬拉筋貫穿封堵磚整體，直至法蘭，采用Incoloy825材料；使用含鉻重質(zhì)澆注料制造。而高溫下金屬與H2S、SO2接觸，則會造成硫化腐蝕。在缺少耐火磚或爐渣對托磚板法蘭有效保護的情況下，高溫粗煤氣、爐渣對法蘭材料的腐蝕、沖蝕甚至燒熔是造成托磚板法蘭內(nèi)孔均勻損毀的主要原因。4. 嚴格工藝指標控制加強托磚板溫度、激冷水量、渣口壓差等工藝指標管理，制定嚴格的停車指標，并嚴格執(zhí)行。②② 水洗塔出口工藝氣帶水，對于變換崗位的影響：③ 將造成觸媒粉化，床層阻力增加；④ 將使變換觸媒活性降低，變換率降低，變換氣CO含量升高，威脅正常生產(chǎn)?，F(xiàn)場確認灰水泵泵空轉(zhuǎn)易造成損壞。15日14：00再次發(fā)現(xiàn)煤汽水分離器報警，一變爐溫度下降，立即進行緊急停車，氣化切斷了文丘里灰水及洗滌塔塔盤給水，洗滌塔液位仍無下降趨勢，判定洗滌塔液位計誤指示，后計算機重新組態(tài)洗滌塔壓差，靠壓差值判斷塔的液位維持系統(tǒng)運行。該設(shè)備進行了約 3 天的檢修恢復(fù)。 2008 年8 月19 日17 時，流量孔板回裝完成；21 時，外送高壓氧氣管道上止回閥解開，具備氣密查漏條件。 2008 年8 月20 日18 時05 分， ，高壓氧管道孔板處泄漏加劇，高壓氧噴至架子板、保溫棉等可燃物上，高速氣流沖擊產(chǎn)生火花，引起爆燃。 二、原因分析漏液之后，由于富氧液空在冷箱內(nèi)部氣化，造成冷箱的密封氣壓力高，高到一定程度時，由于冷箱無法承受住壓力高，造成冷箱破裂。 2010年11月1日，事發(fā)前3號空分裝置冷箱高壓液氧A泵正在運行；B泵檢修后試運行，準備投備用。 、施工與生產(chǎn)實際的銜接，改善氧氣排空管線的配置，增加排空閥直管段有效長度，減小氣體對閥門的沖擊。 至此，火勢終于被控制住。在漏氣情況消除后，作業(yè)人員拆卸掉故障氣動調(diào)節(jié)閥，換上經(jīng)脫脂處理的新氣動調(diào)節(jié)閥，安裝儀表電源線和氣動調(diào)節(jié)閥控制汽缸管線，并用萬用表測量。 帶水事故九，空壓機停車后，忘關(guān)水冷塔補水閥，或空壓機開車前，沒關(guān)水冷塔補水閥，水冷塔液面漫污氮氣進口管，水倒灌到須再生的一罐分子篩吸附器里。 ，做到舉一反三排查隱患，要進一步查找和完善緊急狀況下安全技術(shù)處置措施，加強應(yīng)急處置演練。 高壓液氧A泵停運導致氧氣緩沖罐及氧管線內(nèi)高壓氧氣向放空閥PV3109倒流。班長宣布緊急啟動氧管線爆燃現(xiàn)場處置方案，并現(xiàn)場組織本班人員滅火，同時安排崗位人員關(guān)閉氧氣送出閥PV3102，開大去消音塔氮氣閥PV3110至25%以上，給氧氣防爆間充氮氣滅火。 ﹙3﹚、如果防止這種現(xiàn)象的發(fā)生：總控人員應(yīng)該注意冷箱的密封氣壓力是不是有較大的變化，如果有變化看情況處理。 ﹙1﹚ 根據(jù)化驗室分析結(jié)果，冷箱西氧含量為36﹪、冷箱南氧含量為31﹪，從而判斷漏液不是液氧，成份與液空含量近似，可能是液空管道泄漏。 2008 年 8 月20 日16 時，空分車間職工進行交接班。變換爐正常接氣后，系統(tǒng)逐漸加量，調(diào)整工藝指標。7. 事故教訓和防范措施① 對發(fā)生的事故，切實做到“三不放過”，特別是事故的防范措施，要不折不扣的落實；② 加大技術(shù)改造力度，把軸瓦漏油的問題作為攻關(guān)課題盡快解決，對電機軸瓦增設(shè)強制供油系統(tǒng)；③ 完善磨機的監(jiān)測手段，在控制室恢復(fù)電流顯示、增設(shè)流量顯示、增設(shè)軸瓦直接測溫顯示及報警；④ 加強工藝管理，增加201崗位巡檢頻率，增設(shè)電機軸瓦巡檢內(nèi)容、記錄內(nèi)容，每半小時巡檢一次軸瓦回油、軸瓦溫度及潤滑油的分布情況，車間管理及工程技術(shù)人員要定期、不定期檢查軸瓦潤滑情況；⑤ 加強職工教育，提高職工業(yè)務(wù)技術(shù)水平及判斷處理各類事故的能力。5． 事故原因：① 制漿工業(yè)務(wù)不熟悉，需加強學習。此時變換R0901進口溫度波動大，造成R0901床層熱點溫度TIA0909大幅波動，最高升至458℃，最低降至386℃。2) 嚴格筑爐質(zhì)量控制，由筑爐專業(yè)技術(shù)人員跟蹤、檢查澆鑄料、每層耐火磚的砌筑。錐底處HF01～03熱面磚外圓周呈直縫，一旦最上層HF03出現(xiàn)松動或磚縫內(nèi)灰漿不飽滿，最底層HF01與托磚板法蘭之間如果局部有縫隙或者如果灰漿處理不好，這里就會形成串氣的通道，從此處磚縫處下來的高溫粗煤氣與在托磚板法蘭內(nèi)孔處呈湍流沖蝕的高溫粗煤氣、高溫爐渣共同作用將Φ780Φ930之間的法蘭材料給吃掉了。在進行氣化爐減負荷處理過程中，8：59因工藝氣出口溫度TIA0709C高氣化爐C聯(lián)鎖跳車。沒有貫穿封堵磚整體的金屬拉筋，封堵磚的強度無法保證；沒有采用重質(zhì)澆注料，封堵磚無法耐渣的沖刷。A2燒嘴頭部腔室的上部進水焊縫的拉裂就是旁證，說明強度已降低。氣化爐被迫停車檢修，更換燒嘴，修補耐火火磚，修補頂部盲蓋，檢修時間大約2個月。二、事故原因分析（一）**線路倒塔造成斷電是導致事故發(fā)生的主要原因。14：50 左右到達醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員全力搶救，并請滕州市中心人民醫(yī)院三位來廠緊急會診，于15：10 分左右傷者張恢復(fù)心跳及呼吸。（二）作業(yè)方案措施編制不全面、不細致，現(xiàn)場安全防范措施不完善，責任不落實，未配備呼吸器，是造成事故的主要原因。三、防范措施（一）加強對原料入爐粒度的管理,協(xié)調(diào)原料分廠加強對篦子的管理。 某化肥廠德士古水煤漿加壓氣化裝置（GE氣化）C氣化爐發(fā)生內(nèi)爆事故一、 事故經(jīng)過9 月 7 日 9 時 5 分，C氣化爐因兩臺煤漿給料泵同時跳車而停車，10 時在對該系統(tǒng)進行泄壓的同時，工藝人員手動打開煤漿管線上的高壓氮氣吹掃閥對燒嘴進行吹掃時，氣化爐內(nèi)發(fā)生爆炸聲。A2燒嘴頭部腔室的上部進水焊縫的拉裂就是旁證，說明強度已降低。高于1300℃的合成氣直接損壞燒嘴冷卻水管線。 防范措施： ③ ⑤ ③ ①如果在燒嘴冷卻水管線泄漏早期發(fā)現(xiàn)，盡早停車，就不會出現(xiàn)煤氣外泄，僅需修復(fù)燒嘴冷卻水管線的局部部位，不會產(chǎn)生大的問題。我們初步認定燒嘴冷卻水管燒壞的原因可能與燒嘴頭部腔室的水的進出口位置有關(guān)。 1. 燒嘴冷卻水管破裂是導致煤氣外泄事故的直接原因：A爐于2005年2月11日1:40發(fā)生煤氣外泄事故是燒嘴冷卻水管破裂所致，與燒嘴損壞有關(guān)，與四噴嘴對置式氣化爐的結(jié)構(gòu)無關(guān)。氣化爐A于2004年12月開始試車，到目前為止共運行了166小時，事故原因分析： 2. 燒嘴冷卻水管破裂絕不是燒嘴盤管的磨蝕穿孔引起：如果是磨蝕穿孔引起燒嘴冷卻水管的燒壞，那么AAA4燒嘴也會存在類似情況，而據(jù)現(xiàn)場觀察，AAA4燒嘴冷卻水管未出現(xiàn)磨蝕現(xiàn)象。齊魯渣油Shell氣化裝置，由于當時未采用CO在線分析，曾出現(xiàn)外側(cè)水冷夾套穿孔，造成合成氣外泄，拔掉了燒嘴大法蘭的的嚴重事故。 鑒于以上分析，提出如下建議：另外A1燒嘴室也沒有磨痕。而冷卻水流量、壓力、溫度都較為遲鈍，合成氣稍有泄漏，根本沒有什么反映。后來在下落布料器處理過程中,由于爐內(nèi)無明火空氣進入爐內(nèi)又發(fā)生兩次爆炸。魯化救援隊員對馬實施不間斷的人工呼吸和吸氧，并于21：30 送往滕州市中心人民醫(yī)院進行搶救。褚和倪巡檢時發(fā)現(xiàn)張，見其躺在二樓平臺東側(cè)去三樓樓梯下，頭向東北，腳向西南，已經(jīng)停止呼吸，立即將其抬至上風向平臺西處，同時向三樓施工的工程公司人員呼救。發(fā)現(xiàn)漏點時立即啟動應(yīng)急預(yù)案進行處理，進一步修訂完善硫回收崗位操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案。 分子篩純化系統(tǒng)CO2超標事故四，由于操作人員失誤，操作時分子篩吸附劑床層受到氣流沖擊，床層表面凸凹不平，氣體短路，吸附容積降低造成CO2超標。另外A1燒嘴室也沒有磨痕。4. 氣化爐頂部封堵磚燒蝕與封堵磚的制造有關(guān)。防范措施：① 煤漿流量低低聯(lián)鎖設(shè)置的調(diào)研、比較，如何掛、聯(lián)鎖值、聯(lián)鎖摘除要求及程序，如何保證其有效性等；（可以拓展到氣化裝置的全部聯(lián)鎖，舉一反三）② 專題研究有哪些原因會導致系統(tǒng)過氧并有發(fā)生爆炸的危險，《水煤漿氣化裝置爆炸原因及對策分析》；③ 進一步了解事故詳細經(jīng)過，將事故案例納入《同類裝置事故匯編》，按照事故“四不放過”原則作為氣化生產(chǎn)準備培訓教材；④ 在管理上必須多動腦筋，采取有效措施，防范類似事件的發(fā)生；生產(chǎn)準備工作必須全面而且細致，各種不安全因素都要能仔細分析提前考慮到并有有效防范措施。供貨廠家提供的鍛件質(zhì)量證明書上沒有產(chǎn)品標準編號、沒有鍛件級別、沒有熱處理狀態(tài)，單純從質(zhì)量證明書來看，鍛造廠家的質(zhì)量管理不夠規(guī)范、嚴謹，鍛后是否已及時進行消氫處理也未可知。此項改造，爐磚已準備好，這次C爐檢修擬用上。2.3.③ 前后系統(tǒng)加強聯(lián)系，減少因系統(tǒng)波動造成的影響。第一次事故是操作人員發(fā)現(xiàn)軸瓦溫度異常后，處理過程中跳車；后兩次均是操作人員巡檢時發(fā)現(xiàn)軸瓦處冒煙、著火，采取緊急停車處理。二、事故原因分析三次事故發(fā)生后均做了仔細分析，每一次分析均推翻了前次事故的分析原因，第三次爆炸后，認為原設(shè)計氧氣調(diào)節(jié)閥選型有誤，在進行該閥換型改造時，安裝位置不當，使調(diào)節(jié)閥至截止閥間的長度超過設(shè)計安全安裝長度，造成投料時氧氣過量而發(fā)生爆炸。某甲醇廠A 套空分高壓氧氣管道泄漏爆燃事故原因分析分析了某甲醇廠在空分裝置試車期間，進行氧氣調(diào)試時，因為疏忽大意，忽視了高壓氧氣管線因為孔板法蘭輕微泄漏而導致的一起爆燃事故，對事故的原因進行了詳細的分析，對采取的措施進行了研論。11 時，開液氧泵出口閥和氧氣放空閥進行放空。 【原因分析】結(jié)果和帶水事故一基本相同。特點：帶水速度較慢，發(fā)現(xiàn)時一般帶水量不是太大，再生兩三個周期，分子篩吸附劑還可以使用，但分子篩吸附劑壽命已降低。 CO2超標事故二，惡劣環(huán)境造成CO2超標，廠區(qū)空氣中含有大量的酸性氣體，如：硫化氫、氧化硫、氧化氮等，或總循環(huán)水成酸性導致進分子篩純化器的氣體成酸性，在吸附過程中分子篩吸附劑與水和酸性氣體發(fā)生反應(yīng)，使分子篩吸附劑結(jié)構(gòu)發(fā)生不可逆的改變，降低吸附容積，導致出分子篩氣體CO2超標。 CO2超標事故五，分子篩使用時間過長，部分分子篩吸附劑粉化，床層降低，或分子篩吸附器床層破勛，分子篩吸附劑泄漏，使吸附容積降低造成CO2超標。事故現(xiàn)場作業(yè)人員共有8人，其中7人死亡（3人當場死亡，4人經(jīng)醫(yī)院搶救無效后死亡）。水以氣液夾帶進入分子篩吸附器?？吭偕褵o法使分子篩吸吸附效率達出廠標準。立即通知化驗室人員對冷箱下部外冒氣體用測氧儀監(jiān)測，東側(cè)、南側(cè)不報警，西側(cè)報警，手動分析結(jié)果冷箱西氧含量36﹪，冷箱南側(cè)31﹪.檢查過 程中2：30聽見鋼板破裂的聲音，返回檢查發(fā)現(xiàn)在冷箱南側(cè)約18米高度，距離上塔安全閥40cm距離處出現(xiàn)裂縫，并有液體流出。 14 時至 16 時，副主任XXXX 指示調(diào)低液氧泵轉(zhuǎn)速，關(guān)閉液氧泵出口閥，對放空閥進行處理。XX 將此情況反映給副主任XXXX，回復(fù)為可能是儀表導壓管泄漏，天下雨，無法處理，不影響試車工作，并未對現(xiàn)場情況進行確認。在開車接氣過程中，因變換爐內(nèi)高溫氣體帶入 變換氣換熱器 內(nèi)，造成短時間內(nèi)管殼程溫差迅速上漲，熱應(yīng)力過大，引起設(shè)備材料產(chǎn)生變化，超過設(shè)備的承受能力。6. 事故原因：① 洗滌塔玻璃板液位計被黑水污染，無法現(xiàn)場判斷液位高低；② 氣化爐激冷環(huán)垢堵嚴重，激冷水無法加量，造成灰水補充聯(lián)鎖閥打開，洗滌塔循環(huán)泵打量很?。虎?洗滌塔入高壓閃蒸罐黑水管線堵，二次疏通后再次被堵，流量計取壓管堵后得不到正確判斷，造成洗滌塔無法排水；④ 凈化操作人員無處理該類事故的經(jīng)驗，未能及時切氣停車，造成大量積水帶入預(yù)變爐、一變爐，致使爐溫較低。② 由于該泵停車中處于停機狀態(tài)，泵入口閥全關(guān)，密封水、冷卻水均未通，而6000KV電源未斷，是造成事故的先決條件。① 氧煤比波動，氣化爐溫度升高，熱負荷增加，造成氣量（濕氣量增加）波動，水洗塔出口流量波動，產(chǎn)生帶水。③ 在處理堵渣時，氧煤比變化快，爐溫變化快，可能使大量的熔渣流下，堵塞渣口，造成下降管掛渣。這方面國內(nèi)其它有德士古氣化裝置的廠家肯定有一些經(jīng)驗值得我們借鑒，希望有機會到有關(guān)廠家進一步學習、交流，學習人家已有的生產(chǎn)、維修、改造和設(shè)備管理經(jīng)驗。托磚板法蘭內(nèi)孔沒有損毀時，從徑向上有一個1000℃以上至大約250℃的溫度梯度。就托磚板法蘭損毀前的氣化爐實際操作壓力和生產(chǎn)負荷來說，出渣口介質(zhì)的流速應(yīng)該比設(shè)計值要高，從而對托磚板法蘭造成的沖蝕、剝離作用要厲害。據(jù)我們掌握的操作數(shù)據(jù)(附表所示)，A爐的優(yōu)勢是較為明顯的。新疆、寧夏的油氣化裝置采用CO在線分析儀進行在線監(jiān)測，即時發(fā)現(xiàn)燒嘴冷卻水管線泄漏，避免事故發(fā)生。A1燒嘴周圍耐火磚損壞與火焰由爐內(nèi)竄向燒嘴冷卻水盤管，燒出氣化爐直接有關(guān)，可能也與氣化爐停車后降壓過程中燒嘴冷卻水進入爐膛(2:05~2:40)有關(guān)。2. 原因分析：① B氣化爐鎖斗系統(tǒng)的閥門XV0717出現(xiàn)閥卡，無法按程控程序排渣，只能手動排渣，這是造成事故的主要原因；② 操作工操作時沒有確認好閥門，操作失誤，是造成事故的直接原因；③ 操作工在停煤漿泵時，操作失誤，誤將C爐煤泵停車，使氣化爐C爐跳車，是造成C氣化爐停車事故的主要原因；④ B氣化爐投料前，聯(lián)鎖確認不到位,煤漿泵聯(lián)鎖沒掛；投料時，儀表閥門故障，使投料失敗,P0701B沒停運；投料前，中控指揮不統(tǒng)一，多人指揮；主操作心理素質(zhì)不過硬，緊急情況下出