【正文】 咯血 立即通知醫(yī)生 第四節(jié) 溺 水 護理常規(guī) 1. 病情觀察 （ 1） 測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意意識及外傷的情況。 ③ 患者有無發(fā)冷、發(fā)熱的感覺。 3. 營養(yǎng)護理 昏迷患者一般禁食 35d，如無不良反應，可正常鼻飼高熱量、高營養(yǎng)的流質食物。 （ 2） 安全護理： ① 躁動不安者，加用床擋或保護帶。 （ 4） 飲食護理 高熱時，應給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食。 ③ 保持皮膚清潔干燥。 （ 5） 必要時行纖維支氣管鏡檢查及治療，檢查前應向 患者做好解釋工作，以 取得配合。禁食辣椒、咖啡、酒類等刺激性食物或飲料。 3. 院內急救 （ 1）保暖，促進血液循環(huán) 迅速脫去浸濕衣褲，擦干身體，注意保暖。 溺水搶救流程見圖 104 第五節(jié) 中 暑 護理常規(guī) 1. 病情觀察 （ 1） 測量口溫及肛溫、脈搏、血壓；注意意識、皮膚顏色、溫度、濕度；注意評估： ① 溺水史； ② 面部青紫、腫脹、雙眼充血、口腔、鼻孔和氣管充滿血性泡沫； ③ 肢體冰冷、脈細弱、甚至抽搐、瞳孔散大、呼吸和心跳停止 初步判斷 溺 水 立即通知醫(yī)生 確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： ① 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸入高滲糖、甘露醇、血漿等； ② 放置胃管排除胃內容物，必要時進行胃腸減壓 ③ 遵醫(yī)囑早期使用抗生素預防感染，必要 時進行支氣管鏡下灌洗； ④ 及早使用冰帽降溫以使腦復蘇； ⑤ 治療肺水腫 監(jiān)測： ① 監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓； ② 注意意識、瞳孔及外傷情況； ③ 嚴密觀察溺水者的心理狀態(tài)機情緒變化； ④ 詳細記錄出入液量。開始時 2h內快速輸入 120 滴 /分，以后改成 80 滴 /分（有心肺疾病患者， 應根據(jù)病情決定每分鐘滴數(shù)），以補充納 、氯離子和水分，糾正出汗過多導致的血液濃縮于全身肌肉痙攣。 保持舒適： ① 讓患者安靜休息，翻身、拍背、吸痰，預防肺部感染和壓瘡； ② 患者頭部置冰袋或冷水敷料，按摩患者的四肢及軀干，促進散熱； ③ 口服含鹽清涼飲料； ④ 心理支持。 （ 4） 改善心臟功能 重度休克可使心臟功能降低。 休克搶救流程圖見圖 106 第七節(jié) 哮喘持續(xù)狀態(tài) 護理常規(guī) 1. 病情觀察 （ 1） 嚴密觀察哮喘發(fā)作的前驅癥狀，如發(fā)現(xiàn)患者情緒緊張、打噴嚏、干咳、緊急處理： ① 迅速建立靜脈通道； ② 保持呼吸道通暢； ③ 取仰臥中凹位，保暖； ④ 吸氧； ⑤ 對于外傷者予以止血，包扎，固定。 2. 對癥處理 （ 1） 迅速解痙： ① 靜脈內使用茶堿 藥物 氨茶堿 250mg 加入 100150ml 5%葡萄糖溶液靜脈滴注， 1h 內滴完，以后以 250mg+500ml 5%葡萄糖溶液持續(xù)靜脈滴注 6h左右，1d 氨茶堿總量不超過 羥 丙茶堿（喘定） 250mg 經(jīng)輸液管莫菲管滴入，必要時 46h 重復一次， 1d 總量不超過 ,其解痙力不如氨茶堿，但其副作用小且較平和，適合老年患者。 ③ 抗感染治療。 ④ 持續(xù) 24H 以上，嚴重者出現(xiàn)意識障礙，呼吸衰竭 初步判斷 哮喘持續(xù)狀態(tài) 立即通知醫(yī)生 毛發(fā)等。 （ 3） 使用阿托品等抗膽堿藥對毒 蕈 堿樣 癥狀：阿托品劑量可根據(jù)病情每1030min 或 12h給藥一次，直到毒 蕈 堿樣癥狀明顯好轉或患者出現(xiàn)‘‘阿托品化”表現(xiàn)為止。 4. 補鉀 可在補液及使用胰島素的同時補鉀。2 保持呼吸道通暢 3 吸氧 4 心電監(jiān)護 確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行： 1 遵醫(yī)囑補液， 2h 內輸入 10002020ml（注意心功能），第 26h 輸入 10002020ml，第812h 輸入 20203000ml；第一天總量為 40005000ml，血糖降至 葡萄糖（每 35g 葡萄糖 1u 胰島素） ； 2 給予胰島素治療，同時補鉀； 3 糾正酸堿、水、電解質平衡失調； 4 使用抗生素預防感染； 5 處理誘因與并發(fā)癥 監(jiān)測： 1 嚴密監(jiān)測血糖的變化； 2 監(jiān)測中心靜脈壓； 3 監(jiān)測每小時尿量； 4 嚴密觀察患者神志變化、瞳孔大小和光反射、呼吸、血壓、心率、出入液量 保持舒適： 1 保持病室安靜、清潔； 2 加強基礎護理（口腔護理、皮膚護理）； 3 健康指導（監(jiān)測血糖、尿糖及尿酮體，預防各種感染，加強體育鍛煉，制定飲食計劃，防止復發(fā)）； 4 煩躁者加強安全管理，煩躁者使用床檔； 5 心理支持 評估： 1 有糖尿病病史，并有感染、胰島素治療不當?shù)日T發(fā)因素存在； 2 多尿，煩渴多飲和乏力，食欲減退，惡心，嘔吐； 3 頭痛，嗜睡，煩躁，呼吸深快，呼吸中有爛蘋果味，嚴重失水，尿量減少，嗜睡 甚至昏迷； 4 血糖為 ，血酮為 ，尿糖，尿酮陽性，水、電解質平衡失調 初步判斷 糖尿病酮癥酸中毒 立即通知醫(yī)生 第十節(jié) 低血糖昏迷 護理常規(guī) （ 1） 留取標本 立即留取血標本，立即檢測血糖。 （ 3） 遵醫(yī)囑抽取血標本查血常規(guī)、血電解質、尿素 氮、肌酐、血清谷丙轉氨酶血糖 T3 及 T4 等。 （ 4） 遵醫(yī)囑使用抗生素。 ，預防感染 感染是危象的常見的誘因，危象易伴發(fā)感染。 ③功能性低血糖導致的昏迷 應保持心情舒暢，避免神經(jīng)刺激，同時注意加強體育鍛煉，小量多餐，適當提高蛋白質和脂肪量，減少糖量，進較干食物，從而避免餐后高血糖反應性低血糖的發(fā)生。 （ 1） 糖尿病患者應經(jīng)常監(jiān)測血糖、尿糖及尿酮體，以便及早發(fā)現(xiàn)高血糖并及時治療。 （ 4） 監(jiān)測每小時尿量，尿量是衡量患者失水狀態(tài)及腎功能的簡明指標，當尿量超過 40ml/h 時，提示失水已改善；當尿量超過 120ml/h 時，應減慢輸液速度。 3. 使用解毒劑 （ 1） 迅速建立兩條以上的靜脈通道，遵醫(yī)囑補液。 ⑥ 心理支持。觀察藥物的副作用及反跳現(xiàn)象。 ③ 全身各器官、各系統(tǒng)的臟器功能損傷。 休克的患者病情重，多臥床，應保持床單整潔干燥，定時翻身拍背，保護好受壓部位，做好皮膚護理。 ②心率大于 120 次 /分者忌用異丙嗪腎上腺素以免引起心律失常。 中暑搶救流程見圖 105 第六節(jié) 休 克 護理常規(guī) 1． 病情觀察 觀察意識與表情；觀察脈搏與血壓的變化；觀察呼吸的頻率與深度；觀察皮膚黏膜的顏色、濕度與溫度以評估末梢循環(huán)狀況；觀察尿量、傷口情況與體溫。必要時可再加異丙嗪或冬眠合劑等，以加強藥效。 （ 3） 急性腎衰竭 詳細記錄 24h 液體出入量，發(fā)現(xiàn)血紅蛋白尿通知醫(yī)生及時處理，適當增加液體量，使尿量每小時不少于 3050ml. （ 4） 腦水腫 密切觀察患者的生命體征、意識狀況和瞳孔變化。具體方法：采用腹部墊高或橫置于救護者屈膝部，頭部下垂，用手按壓其背部，使呼吸道及消化道內的水流出；或抱住溺水者的兩腿，腹部放在急救者的肩部并快步行 走。 （ 4） 咯血伴高熱者 患側胸部可置冰袋冷敷，使局部體溫度下降，反射性引起肺血管收縮止血。 （ 2） 自主呼吸微弱或消失時，給予呼吸興奮劑。 ③ 每 23h 翻身拍背，避免受涼。 （