【正文】 療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南 》結(jié)合我院實際，特制定本制度與流程。 七 、重癥醫(yī)學(xué)科參觀制度 外來參觀人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部同意、批準(zhǔn)后方能進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科。 未 經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者不可食用非醫(yī)院提供的膳食。 6．呼吸頻率應(yīng)記錄病人的自主呼吸頻率。血流動力學(xué)不穩(wěn)定時行有創(chuàng)性動脈置管進(jìn)行血壓監(jiān)測及相關(guān)血氣項目的測定。 重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)應(yīng)保持清潔、安靜、舒適，非有關(guān)人員未經(jīng)批準(zhǔn)不得入內(nèi)。 一切儀器在工作期間，未經(jīng)許可不得擅自撥動，如患者需要，需有關(guān)人員先調(diào)試，然后向主管護(hù)士交班。 （ 5）保持靜脈通路通暢，常規(guī)行深靜脈置管進(jìn)行 CVP 監(jiān)測和必要時給予靜脈營養(yǎng)。 5． D 項中的血壓值應(yīng)為平均動脈壓 =（收縮壓 +2*舒張壓） /3，若有直接動脈壓監(jiān)測則記直接動脈壓。 患者在住院期間應(yīng)按醫(yī)囑進(jìn)食，對有特殊膳食要求的患者，護(hù)士做好膳食指導(dǎo)，取得患者及家屬配合。 入住重癥醫(yī)學(xué)科病人家屬需留下聯(lián)系電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系。 知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。 （ 2）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的 范圍者。 對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時查房，并有查房記錄。 （三）、查房內(nèi)容要求 科主任、副主任醫(yī)師查房。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告。 凡遇疑難病例 ,或本專業(yè)范圍以外的?？魄闆r突出時，應(yīng)及時申請多科會診。值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 (2)醫(yī)生是做好口頭醫(yī)囑的關(guān)鍵：能下達(dá)醫(yī)囑時的書寫原則必須遵守。 十六 、 重癥醫(yī)學(xué)科死亡病例討論制度 凡醫(yī)院內(nèi)死亡的患者必須進(jìn)行死亡病例討論。 26 重癥醫(yī)學(xué)科人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技水操作規(guī)程，正確實施隔離技術(shù)，認(rèn)真洗手或手消毒，進(jìn)行各項操作前后均須洗手；執(zhí)行侵入性醫(yī)療操作前，接觸傷口、血液、體液、分泌物及護(hù)理特殊傳染性疾病患者時必須戴手套，避免銳器刺傷，如意外刺傷應(yīng)做好應(yīng)急處理，并報告感染管理，隨訪觀察并記錄。 (5)連接呼吸機(jī)的管道上冷凝水應(yīng)及時引流、傾去、并有制度保征。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。凡預(yù)計在操作時可能有血液、體液濺出，操作者要戴防護(hù)眼鏡。 1患者入室后，視病情進(jìn)行衛(wèi)生管理，更換病員服。 重癥醫(yī)學(xué)科存放藥品應(yīng)按內(nèi)服、注射、外用等不同種類及劑型分類放置，按失效期先后擺放，標(biāo)識按藥典規(guī)定書寫，字跡清楚。 負(fù)責(zé)毒麻藥品的保管人員，調(diào)動時需辦理交接手續(xù)方可調(diào)離，若有數(shù)量差錯，必須認(rèn)真查清，根據(jù)情況給予妥善處理。 （ 6）保持監(jiān)護(hù)儀外殼清潔，每周擦灰塵，儀器上不得堆放物品，避免潮濕，避免隨意搬動監(jiān)護(hù)儀。 （ 4）使用過程中保持泵身清潔，如沾染液體等應(yīng)及時用 75%乙醇擦除。確保 ICU 為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全及合理的治療。 ，病人發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其它重要問題時，應(yīng)及時處理，并向科主任匯報。培養(yǎng)吃苦耐勞、勤奮好學(xué)的作風(fēng)和對病人生命安全高度負(fù)責(zé)的精神。主任、主治醫(yī)師查房時匯報病人病情。 、主治醫(yī)師查房，參加科內(nèi)會診、疑難危重癥及死亡病歷討論。 42 ICU 醫(yī)生查房，及時了解患者的治療護(hù)理重點。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以 撬起會厭而顯露聲門。 44 （二） 氣管切開術(shù) [適應(yīng)癥 ]： 一切急、慢性喉阻塞癥，如急性喉炎、喉水腫、喉白喉、喉部腫物及瘢痕狹窄等。 [術(shù)中注意點 ]： 采取仰臥位或斜坡臥位，頭必須保持正中后仰位，肩部墊高，頸 45 部伸直。 插管后吸痰時，必須嚴(yán)格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不 應(yīng)超過 30s，必要時于吸氧后再吸引。 [方 法 ]： 患者仰臥，頭墊高 10cm，后仰。 （二） ICU 護(hù)士崗位職責(zé) 、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理工作。 二、 ICU 護(hù)理人員崗位職責(zé) （一） ICU 護(hù)士長職責(zé) 、科護(hù) 士長的領(lǐng)導(dǎo)及科主任的指導(dǎo)下，是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)對護(hù)理部、科主任負(fù)責(zé)。下班前應(yīng)向值班醫(yī)生交好班，應(yīng)床頭交班，不交班不能離去。 能夠負(fù)責(zé)分管病人的醫(yī)療全過程，每天 24 小時、每周７天能夠隨時可在病房從事 ICU 臨床及管理工作。檢查、修改下級醫(yī)生書寫的病史、病程記錄和醫(yī)療文件。 值班護(hù)士負(fù)責(zé)病室環(huán)境及探視人員管理，保持環(huán)境整潔。各連接管連接良好，檢查無氣泡、無漏液，固定好針筒，方可啟用。 （ 3）換能器使用過程中每日校零 1 次，患者變換體位后及時校零。 33 調(diào)配毒麻藥品時，劑量要準(zhǔn)確，盡量做到相互核對，禁止估量配藥。 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、工人、家屬相關(guān)知識的培訓(xùn)與教育．以利于醫(yī)院感染預(yù)防與控制。 1血壓計袖帶、聽診器每周消毒處理 2 次無污跡。 十九 、重癥醫(yī)學(xué)科消毒隔離制度 工作人員講究個人衛(wèi)生，勤沐浴、理發(fā)、修剪指甲，進(jìn)入工作區(qū)要穿戴好工作衣帽及工作鞋，衣著整潔規(guī)范，不得將工作服穿至餐廳、會場等公共場所。 (3)插管時應(yīng)注意無菌操作、動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。 27 十 八 、重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度 呼吸機(jī)相天性肺炎： (1)嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。 嚴(yán)格人員進(jìn)出管理，有感染性疾病者禁止入內(nèi)。 (6)執(zhí)行護(hù)士書寫口頭醫(yī)囑時應(yīng)當(dāng)字跡清楚、藥名、劑量準(zhǔn)確。 口頭醫(yī)囑范圍標(biāo)準(zhǔn)： (1)醫(yī)生因為正在做無菌操作，不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理時。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。為了能針對患者疾病和身體狀況制定最合理的診療方案、 21 最優(yōu)化的治療流程，以解決臨床疑難病例的診斷和診療問題，特制定 本 協(xié)作和支持機(jī)制。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療 的意見。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。 患者查房從范圍分為科內(nèi)查房，科間查房，院內(nèi)查房；從級別分主任 /副主任（科主任）查房，主治醫(yī)師查房，住院醫(yī)師查房。 所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時可查。 重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項目 目的、風(fēng)險性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。不要談?wù)撚械K患者健康和治療的事宜，不準(zhǔn)吸煙、飲酒。 五 、重癥醫(yī)學(xué)科患者管理制度 入重癥醫(yī)學(xué)科患者必須符合監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，由主管醫(yī)師和護(hù)士長統(tǒng)一協(xié)調(diào)。 主管醫(yī)師負(fù)責(zé)每位患者 APACHEⅡ或 GCS 評分，最遲應(yīng)在患者入住我科 48 小時內(nèi)完成評分。若病人有外傷史，特別注意臟器的損傷（如肝、脾、腎、心、肺等）。排定的班次未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自 更改 。 4 對轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科的患者，要提前與有關(guān)科室聯(lián)系，并負(fù)責(zé)將患者安全送到轉(zhuǎn)入科室，同時做好交接工作。 所有轉(zhuǎn)入病人由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)管理， 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生除負(fù)責(zé)日常病人的病情觀察及處理外，如遇?？魄闆r請?？漆t(yī)生會診處治。 四、 重癥醫(yī)學(xué)科工作人員入室管理制度 為保證重癥醫(yī)學(xué)科清浩整齊，達(dá)到醫(yī)院感染要求，須嚴(yán)格控制入室人員。 9 六 、重癥醫(yī)學(xué)科探視、陪伴制度 重癥醫(yī)學(xué)科為專醫(yī)、專護(hù)．不留家屬陪伴。 參觀人員較多時，應(yīng)提前預(yù)約，分批進(jìn)入。 診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士。經(jīng)皮氣管造口術(shù)、環(huán)甲軟骨切開置管術(shù)（ Seldinger 法）、診斷性腹腔灌洗術(shù)、腹膜置管透析術(shù)、機(jī)械通氣、持續(xù)動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內(nèi)球囊反搏、人工肝、血漿置換等、以及衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院規(guī)定需要授權(quán)的其它項目等。對所管患者要全面負(fù)責(zé)，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上 級醫(yī)師。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。非急診會診 , 將申請單送到被邀科室主任或邀請查房醫(yī)師，會診醫(yī)師應(yīng)在 24小時內(nèi)會診查房 , 并完成會診查房記錄。會診一般由 ICU 主治醫(yī)師主持，必要時科主任主持，需要時應(yīng)請醫(yī)院相關(guān)職能科室參加會診。 23 搶救工作由科主任、主管醫(yī)師、護(hù)士長負(fù)責(zé)制定搶救方案，組織安排人力、物力，及時組織搶救，并按醫(yī)院有關(guān)要求上報。完成已執(zhí)行的 口頭醫(yī)囑補記和轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑工作。 死亡討論記錄由住院醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師、科主任應(yīng)審查、修改并簽名。每個床位所用的血壓計、聽診器、床頭用品、供氧裝置等，禁止與其他床位交叉使用。 (2)有留置血管內(nèi)導(dǎo)管 (尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈導(dǎo)管 )的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與 授 權(quán)、使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 血液凈化 (持續(xù)動靜脈血濾和透析 )相關(guān)感染： (1)嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用。 重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)感染監(jiān)測員，每日監(jiān)測使用中的消毒液濃度 .配置各種消毒液均要用量器，各種消毒浸泡方法正確，定期監(jiān)測消毒液的濃度及消毒效果。 1病人轉(zhuǎn)出、死亡后做好終末料理，整理床單位。 特殊和貴重藥品應(yīng)明確登記，加鎖保管，班班清點交接。對大型貴重儀器設(shè)備應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)。使用過程中保持呼吸機(jī)整潔，機(jī)身上不得堆放物品，避免潮濕，每班按時清潔，過濾網(wǎng)及時清洗。 （ 2）起搏器應(yīng)用時必須登記，簽名。 （二） ICU 病房主診（管）醫(yī)師崗位職責(zé) ，負(fù)責(zé)本科相應(yīng)的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作，并協(xié)助主任做好行政管理工作。 、操作常規(guī) ,經(jīng)常檢查醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。各項監(jiān)測數(shù)據(jù)定期記錄在規(guī)定表格上 ,字跡清楚，及時繪制各種圖表。重點患者轉(zhuǎn)出后三到五天內(nèi)進(jìn)行隨訪，必要時向主治醫(yī)師匯報病情。 41 ，制定各級護(hù)理人員培訓(xùn)計劃，負(fù)責(zé)組織護(hù)理查房、護(hù)理會診。 ，經(jīng)常征求患者的意見，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。 氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（ 35ml），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。 呼吸道異物，因各種原因無法經(jīng)口取出者，亦可行氣管切開急救，并經(jīng)氣管切開口取出異物。 按普通外科手術(shù)常規(guī)，行頸前及上胸部皮膚（急癥例外）。 氣管插管時患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。 護(hù)士資質(zhì)基本要求與技能： 符合 ICU護(hù)士準(zhǔn)入條件的注冊護(hù)士。 ，不斷改進(jìn)病房管理工作。 ，嚴(yán)格無菌操作，做好隔離消毒工作。關(guān)心儀器的保管、愛護(hù)公物，損壞要賠償。檢查進(jìn)口物資儲備及消耗情況，制定年度的儀器設(shè)備的訂購計劃。安排每日工作（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出等）。起搏電池應(yīng)注明開放時間，使用完畢，物歸原處，輕拿輕放。 （ 5）遇有停電情況，需立即脫開呼吸機(jī)，關(guān)閉呼吸機(jī)電源，改用人工呼吸輔助呼吸。 34 器使用前應(yīng)組織學(xué)習(xí)，充分掌握新儀器的性能和使用方法，各項儀器建立使用說明卡，掛于儀器上。 外購藥品，必須經(jīng)相關(guān)部門審批后方可使用。 建立和完善多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測： MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 )、 VRE(耐萬古霉素腸球菌 )、 ESBLS(產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌 ) 、 PDRAB (泛耐藥的鮑曼不動桿菌 )、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌、腸桿菌科等。收住高?；颊吆透腥净颊邥r，每日用消毒液擦拭地面及各類物體表面。 (3)血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。 28 (4)定期進(jìn)行重點部位病原體檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在 4 小時內(nèi)獲得抗菌藥物治療， 72 小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或醫(yī)院感染病例有異常增加時，應(yīng)及時報感染管理科，盡快調(diào)查處理。 十 七 、重癥醫(yī)學(xué)科感染管理制度 重癥醫(yī)學(xué)科病房布局合理，各區(qū)均設(shè)有非手觸式洗手設(shè)備和手消毒設(shè)施。 (1)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度。 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)復(fù)述核實后方可執(zhí)行，所有藥品包裝、安瓿必須在搶救結(jié)束經(jīng) 2 人查對后方可丟棄。各科室積極協(xié)調(diào)配合，按“綠色通道”辦理。 （二）多科查房。要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點檢查，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。參加科室值班。要掌握復(fù)蘇和疾病危重程度的評估方法。 醫(yī)院對需要資格許可授權(quán)的診治操作項目有