【正文】 及時，否則后果不堪設(shè)想！所以對于腹痛的病人一定要考慮到血管性疾病，如缺血性腸病，夾層動脈瘤等！ 7. 我覺得消化科最有挑戰(zhàn)的是腹痛待查，我管過一個病人，腹痛非常厲害，呈陣發(fā)新疼痛，體檢全腹軟，均有壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍，病因不明確，又無手術(shù)指針，實(shí)在沒辦法，一天要用好幾針杜冷?。桓蛊狡托∧c CT 提示不全性腸梗阻，未見明顯占位， MRCP 及常規(guī)檢查 均無異常，痛了 10余天，最后診斷慢性鉛中毒，予驅(qū)鉛治療三天，腹痛完全緩解，但一直問不出接觸史；希引起大家注意，如有腹痛病因不明，疼痛劇烈，呈陣發(fā)性發(fā)作，腹部體征不明星，因想到會不會是鉛中毒。這是我碰到的最暈的一件事。腦子跟腿都不想動了。到我這一天液體停得干干凈凈。無發(fā)熱，無腰痛，無腹脹，入院后患者訴全身不適加重，胸悶，呼吸較急促，煩躁不安，不能安靜 平臥。 作為一名年輕醫(yī)生，我深刻反?。鹤鳛橐幻t(yī)生，切不可想當(dāng)然，一定得有確切的證據(jù)，也就是說： １ .一定要嚴(yán)格查體（比如說這個患者有沒有做肛門指診？）， ２ .一定要問得多（后來老太太說她前一天解大便時感覺干燥，自己用手摳了一下） ３ .一定得多想（既然是上消化道出血，為何她沒有吐血呢？）上消化道出血不吐血的應(yīng)該不多見吧 14. 看了大家的經(jīng)驗(yàn)深受啟發(fā)，上消化道出血無疑是消化科的急重癥，但是有一定的處理原則可循。急查血常規(guī)： HGB 34g/l，血小板 1 萬，考慮白血病引起的消化道出血，后出現(xiàn)神志不清，考慮為血小板減少所致顱內(nèi)出血。持續(xù)不緩解。出血量少而慢者癥狀輕微，僅左上腹輕度疼痛，不易診斷。 夜班時患者逐漸煩躁起來，出現(xiàn)譫妄癥狀，在病房走來走去，不聽家人及醫(yī)護(hù)人員勸阻，大吵大鬧一夜。重新?lián)Q上三腔二囊管。急轉(zhuǎn)上級醫(yī)院 檢查，診為急性胰腺炎。血常規(guī) :WBC 12 109/ L ,N 0. 87 ,L 0. 12 ,Hb 121g/ L. 診斷為急性化膿性闌尾炎。入院后查血象白細(xì)胞 10＾ 9，血尿淀粉酶正常，腹部平片見腸管積氣，未見膈下游離氣及腸管內(nèi)液平段。 幸虧發(fā)現(xiàn)及時，暗暗告誡自己，以后碰到腹痛的病人千萬不要被暫時的癥狀緩解所麻痹，尤其是急診已經(jīng)用過止痛針癥狀有好轉(zhuǎn)，更應(yīng)注意勤觀察，多思考。 33. 那天值班的時候，護(hù)士打電話說門診收了一個”腹脹“的病人，診 斷為”慢性胃炎“到住院部，要我過去看病人。因患者是 ***，他們領(lǐng)導(dǎo)全來了，結(jié)果大外科集體討論，考慮腹膜后曲張靜脈叢破裂出血，本來腹腔沒打開，打開以后對后腹膜的壓力消失，出血很快，但血壓一低下來，出血就停了。影像學(xué)正常。后隨訪患者為回腸末端胃腸間質(zhì)瘤。診斷：宮外孕。因嘔血20 分鐘入院，來時大汗，查體生命征正常，貧血貌，余正常。因嘔血20 分鐘入 院，來時大汗，查體生命征正常，貧血貌，余正常。病人平時非常緊張，其它的癥狀如頭暈等都經(jīng)常有。眼科會診眼底正常 .予以抗肝昏迷治療并觀察 ,患者仍時好時壞 ,后追問患者平素較內(nèi)向 ,經(jīng)過觀察無肝性腦病表現(xiàn) ,幾天后確診為產(chǎn)后抑郁癥 .所以對產(chǎn)后精神改變者除肝性腦病 ,腦梗塞 ,腦出血等外尚需考慮產(chǎn)后抑郁 48. 另外一個 :也是上消化道出血的 .肝硬化患者 ,胃鏡提示胃底靜脈重度曲張 ,食 道靜脈無明顯曲張 ,因并發(fā)腹水感染住院 .感染已控制 ,擬出院前一天夜班期間 ,患者訴上腹部不適 ,查體未見明顯陽性體征 (腸鳴音未查 ),當(dāng)時予以觀察 ,夜間患者起床后出現(xiàn) 3 次體位性低血壓表現(xiàn) ,臥床可好轉(zhuǎn) ,當(dāng)時沒反應(yīng)過來 ,僅予以輸用鹽水 ,等折騰幾小時后患者先后嘔出 1500ml 左右暗紅色血塊才恍然大悟 ,前面出血全部積在胃里 ,所以前面并沒有表現(xiàn)嘔血或黑便 ,立即緊急處理 ,最后外科手術(shù)治療后好轉(zhuǎn) 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) :很多住院期間發(fā)生消化道出血患者起初并不表現(xiàn)為嘔血或黑便 ,僅為上腹部或胃部不適 ,或心慌 ,胸悶 ,或體位性低血壓甚至?xí)炟?,對有基 礎(chǔ)疾病患者首先要想到出血可能 (雖然該患者食道靜脈基本正常 ),仔細(xì)查體 ,無線索時更是要全面查體 ,從中可能發(fā)現(xiàn)有價值的 49. 我管過一個患者，因腹痛、嘔吐一天為主訴入院，于診所扎了一瓶 6542 沒緩解入院，急診沒化驗(yàn)，按胃腸炎收入院，入院一小時后患者煩躁不安，神志恍惚，有重度脫水表現(xiàn)，一問護(hù)士入院指尖血糖護(hù)士說“ Hi”（新來的護(hù)士），以為機(jī)械故障，我當(dāng)時想是酮癥酸中毒，結(jié)果化驗(yàn)回報是高滲非酮癥昏迷，當(dāng)晚患者轉(zhuǎn)科，第二天昏迷，中午突然心跳呼吸停止，上呼吸機(jī) 7 天，自主呼吸沒有恢復(fù)，家屬放棄了，后來家屬告了，急診 ，內(nèi)分泌都受牽連，還好我及時發(fā)現(xiàn)躲過了，以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒或高滲非酮癥昏迷，容易誤診，需要提高警惕，別老往腹部想，要全身各系統(tǒng)都考慮一遍，排除一下“寧可錯想一千，不可漏過一個”血的教訓(xùn)?。。?！ 50. 我現(xiàn)在心內(nèi)科值班的時候收到一個 30多青年病人，以心前區(qū)不適，時有痛悶，時有胸痛及心悸不適。仍流涎，大汗，對外界刺激強(qiáng)烈，經(jīng)追問病史，全科討論，臨床診斷為狂犬病。仍流涎，大汗，對外界刺激強(qiáng)烈，經(jīng)追問病史 ，全科討論，臨床診斷為狂犬病。當(dāng)時由鄉(xiāng)醫(yī)院送來，病員年輕女性，急性腹痛及嘔吐，貧血貌，全腹壓痛，反跳痛，肌緊張。三十晚上有少量飲酒史，其后出現(xiàn)嘔血、黑便，查體：上腹部輕度壓痛，無反跳痛，腸鳴音加快，血色素 105g/L，考慮上消出血可能性大，予禁食、洛賽克靜推、靜脈營養(yǎng)支持等治療。 1 個月后，這名患者再次以上腹痛不適入院，入院當(dāng)天晚上就突發(fā)心力衰竭而死亡，后來我 詢問當(dāng)時的值班醫(yī)生，根本就沒有對患者的既往心臟病史有了解，只是以為是普通的消化道疾病，從而從根本上忽略了患者的致命點(diǎn)，而導(dǎo)致進(jìn)一步的死亡。繼續(xù)擴(kuò)了一會，又出現(xiàn)血壓下降，情況跟前面一 樣，還好患者解大便，一看，黃色軟便，成形，腦子一蒙，還是送了個 OB 陰性，照前處理，還給了支 6542，緩解不顯，但血壓又正常了，懷疑肝脾破裂出血，但患者在急診時做過診斷性腹穿，沒抽到什么，而且肝脾破裂出血怎么略微加快點(diǎn)擴(kuò)容速度，血壓就正常了呢。查 HCG（ ），血常規(guī) *10^9/L,HB90G/L,，當(dāng)時考慮可能是上消化道出血，病人沒尿就沒做婦科 B 超，開了腹部透視，血尿淀粉酶叫她去做，等了半天沒回來。急診科予 6542 肌注，雷尼替丁點(diǎn)滴后收入住院。1 小時前在快餐店喝粥史，自己懷疑粥有問題， 1 天前有飲酒吃海產(chǎn)品史。本例患者家庭條件非常好，又是年輕患者，如果沒有及時向家屬交待病情，并完成腦 CT 檢查，只不能想象后果是怎樣的。腹軟，無肌緊張，上腹部正中壓痛，無反跳痛。血壓一度穩(wěn)定。此病人嘔血前曾飲酒，嘔血 2 次，量約 300 毫升。8%{^ ~2 有外傷史，有立即出現(xiàn)的腹痛或腹痛 緩解 突發(fā)腹痛（ 48 小時以上。 19. 昨晚夜班，在處理觀察病人后，一同值班的醫(yī)生告訴我，送一個腹痛患者到外科。入院后的診斷考慮上消化道出血：消化性潰瘍并出血，入院后嘔吐暗紅色血液 2 次，量約 800ml，含有暗紅色血塊，伴有少量鼻出血。個人一點(diǎn)愚見。這么大年紀(jì)宮外孕我還第一次見。然后看見病人有很明顯的黃疸。過了好大一回，我 跑回來護(hù)士站，看見那個家屬仍然在那站著。當(dāng)患者及家屬堅(jiān)決拒查，而且對我懷疑有婦科方面的出血非常生氣。著急下班，也沒有仔 細(xì)問患者有沒有皮膚觸痛及疼痛的范圍 ===11. 幾個月前值夜班收入院一個病人，該患者于急診時行立位腹平片檢查，提示不全腸梗阻，追問病史，訴持續(xù)性上腹痛，伴腰背痛，伴惡心，未嘔吐，排氣排便減少，腹部彩超檢查未見明顯異常，入院后查體：BP 180/100mmHg，腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛，無血管雜音，余無明確陽性體征。希望在收治病人 多觀察病人的病情變化，診治思路也要開闊，不能僅憑第一印象下診斷。趕緊做了個腹透，所幸沒有異常征象，半個多小時后腹痛逐漸緩解。但仍轉(zhuǎn)外科，并通知請 B 超會診 ?？紤]血卟啉病。 我的教訓(xùn)就是不要認(rèn)為精神癥狀不會引起死亡。有不潔飲食史，未飲酒。 r8eOo1vHZ 從該例患者中有很多經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得總結(jié)，第一：患者臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診；第二：對于患者交待的表現(xiàn)，一定要重視。 入院診斷：胃十二指腸潰瘍穿孔，腎結(jié)石。平素身體健康，無潰瘍病史。請婦產(chǎn)科會診，腹穿血性液體，轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科緊急手術(shù)，宮外孕。該患者男性， 48 歲，肝炎肝硬化失代償，曾因腹水在我科住過好幾次。（病史上反應(yīng)患者的心酶持續(xù) 3個月是高于正常值 2 倍以上的，但可以逐步降低）直到這次入院，當(dāng)時值班醫(yī)生未進(jìn)行進(jìn)一步檢查，交班后我還是不太放心這個患者，遂查心肌酶、急梗三項(xiàng)、心梗兩項(xiàng)定量，結(jié)果心肌酶五項(xiàng)均高于正常值三倍以上，急梗是 陽性，心梗定量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常值；查心電圖V1－ V6 的 ST 段普片壓低 以上，尤以 V4－ V5 為主。 經(jīng)驗(yàn)： 嘔咖啡樣胃內(nèi)容物的患者可能為應(yīng)激性潰瘍出血，要注意尋找原發(fā)病，如心梗、腦血管意外等。查體發(fā)現(xiàn)患者顏面燥紅，瞳孔擴(kuò)大，呼吸急促，心律較快，腹軟無壓痛，腸鳴音減弱。查胸片，心電圖，肝功，腎功，電解質(zhì)， B 超均正常。查胸片，心電圖，肝功，腎功，電解質(zhì)， B 超均正常。 45. 一次一位 74 歲老人，間斷性腹痛半個月到門診看病，建議作