【正文】 考慮上消化道出血：消化性潰瘍并出血，入院后嘔吐暗紅色血液 2 次，量約 800ml，含有暗紅色血塊，伴有少量鼻出血。 這個(gè)病人的癥狀以嘔血為首發(fā)癥狀，入院時(shí)無(wú)腹痛，發(fā)熱等癥狀，僅有心率增快，但入院后 8 小時(shí)白細(xì)胞顯著升高，且合并腎功能衰竭，考慮為胰周大量積液引起的腎前性腎衰， SAP 最早損傷的臟器為腎臟，引起急性腎功能衰竭。 出急診時(shí)，一 17 歲女孩，惡心、嘔吐、上腹痛明顯，精神萎靡，首先考慮胃腸炎等，做常規(guī)檢查外，當(dāng)時(shí)突然想到查個(gè)末梢血糖、尿常 規(guī)，呼吸較不均勻，查了血?dú)?，結(jié)果一出來(lái)，真是嚇了一跳，血糖 300mg/dl,尿糖＋＋，酮體＋＋＋，血?dú)饷黠@酸中毒，“糖尿病酮癥酸中毒”。 作為一名年輕醫(yī)生，我深刻反?。鹤鳛橐幻t(yī)生，切不可想當(dāng)然，一定得有確切的證據(jù)，也就是說(shuō)： １ .一定要嚴(yán)格查體（比如說(shuō)這個(gè)患者有沒(méi)有做肛門(mén)指診？）， ２ .一定要問(wèn)得多（后來(lái)老太太說(shuō)她前一天解大便時(shí)感覺(jué)干燥，自己用手摳了一下） ３ .一定得多想（既然是上消化道出血，為何她沒(méi)有吐血呢？）上消化道出血不吐血的應(yīng)該不多見(jiàn)吧 14. 看了大家的經(jīng)驗(yàn)深受啟發(fā)，上消化道出血無(wú)疑是消化科的急重癥，但是有一定的處理原則可循。個(gè)人一點(diǎn)愚見(jiàn)。教訓(xùn)： 此患者入院后因?yàn)榛颊哂薪Y(jié)石病史，主要考慮為結(jié)石，思路太狹 窄了，局限于常見(jiàn)病，但后來(lái)細(xì)想患者疼痛性質(zhì)為燒灼樣，不符。晚上病人再次出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，腸鳴音稍弱，考慮再次出現(xiàn)梗阻，給予灌腸后無(wú)緩解，請(qǐng)外科 會(huì)診指示給予杜冷丁止痛，應(yīng)用后癥狀可緩解，但一小時(shí)后仍感腹痛，請(qǐng)示主任，夜間急查腹部彩超，好家伙，門(mén)脈主干及左右分支血栓形成！急轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療。無(wú)發(fā)熱，無(wú)腰痛，無(wú)腹脹，入院后患者訴全身不適加重，胸悶，呼吸較急促，煩躁不安，不能安靜 平臥。這么大年紀(jì)宮外孕我還第一次見(jiàn)。不放心還是建議做一下婦科 B 超。一個(gè)胰腺癌的給他停了飲食下了胃管不給液體又不說(shuō)要拔管喝水吃東西? 萬(wàn)一這病人血壓掉了一下子都不知道是怎么回事。到我這一天液體停得干干凈凈。然后看見(jiàn)病人有很明顯的黃疸。一轉(zhuǎn)身就忙別的去了。 2．有一次是一個(gè)假期，值班 24 小時(shí)，一個(gè)人管幾十張床，無(wú)數(shù)事情，到了晚上十點(diǎn)多特累特累的。腦子跟腿都不想動(dòng)了。過(guò)了好大一回，我 跑回來(lái)護(hù)士站，看見(jiàn)那個(gè)家屬仍然在那站著?；颊咦允隹诳?，我就問(wèn)了問(wèn)情況，然后就問(wèn)：今天的液體幾點(diǎn)完的？家屬立刻說(shuō)：沒(méi)打點(diǎn)滴。翻看交班本，管床醫(yī)生只是放假前交班說(shuō)需要就臨時(shí)加，這句話早已被淹沒(méi)在好幾天大批的節(jié)日交班之中幾乎找不到。這是我碰到的最暈的一件事。當(dāng)患者及家屬堅(jiān)決拒查，而且對(duì)我懷疑有婦科方面的出血非常生氣。 4．前兩天在消化內(nèi)科值夜班，一個(gè) 44 歲男性肝癌晚期病人，低鈉血癥（ Na125mmol/l），大量腹水，黃疸明顯，進(jìn)食差，于晚上 11點(diǎn)左右出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍，肢體濕涼，無(wú)嘔血黑便，無(wú)腹痛及腹瀉，血壓 90/60mmHg，心率 106 次 /分，肝性腦病？低鈉血癥？血容量不足？腦轉(zhuǎn)移？還是伴癌綜合癥？先查個(gè)末梢血糖， ！立即靜脈推注 25％ ， 靜 脈 滴 注 10% 、10%KCL15ml、 10%，血糖維持在。體溫、血壓正常，心率 120 次 /分，呼吸 25 次 /分，顏面可見(jiàn)色素沉著斑，雙肺 未聞及明顯異常，心音有力，節(jié)律整齊，腹平坦，上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，未及包塊，雙腎區(qū)無(wú)扣擊痛 ，當(dāng)晚 請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，考慮病毒性心肌炎，擬次日專(zhuān)科。幸虧轉(zhuǎn)院及時(shí)，否則后果不堪設(shè)想！所以對(duì)于腹痛的病人一定要考慮到血管性疾病，如缺血性腸病，夾層動(dòng)脈瘤等！ 7. 我覺(jué)得消化科最有挑戰(zhàn)的是腹痛待查，我管過(guò)一個(gè)病人，腹痛非常厲害，呈陣發(fā)新疼痛，體檢全腹軟，均有壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音活躍，病因不明確，又無(wú)手術(shù)指針，實(shí)在沒(méi)辦法，一天要用好幾針杜冷?。桓蛊狡托∧c CT 提示不全性腸梗阻，未見(jiàn)明顯占位， MRCP 及常規(guī)檢查 均無(wú)異常，痛了 10余天，最后診斷慢性鉛中毒，予驅(qū)鉛治療三天，腹痛完全緩解，但一直問(wèn)不出接觸史；希引起大家注意，如有腹痛病因不明，疼痛劇烈，呈陣發(fā)性發(fā)作，腹部體征不明星，因想到會(huì)不會(huì)是鉛中毒。著急下班，也沒(méi)有仔 細(xì)問(wèn)患者有沒(méi)有皮膚觸痛及疼痛的范圍 ===11. 幾個(gè)月前值夜班收入院一個(gè)病人，該患者于急診時(shí)行立位腹平片檢查，提示不全腸梗阻，追問(wèn)病史，訴持續(xù)性上腹痛，伴腰背痛，伴惡心，未嘔吐，排氣排便減少，腹部彩超檢查未見(jiàn)明顯異常，入院后查體：BP 180/100mmHg，腹軟，中上腹壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)血管雜音，余無(wú)明確陽(yáng)性體征。 12. 我也來(lái)一個(gè) ,幾個(gè)月前在消化內(nèi)科值夜班收入院一個(gè)病人 .該患者女性 45歲 ,主因黑便 20 余天 ,伴頭昏 ,乏力兩周左右入院 .既往 血管神經(jīng)性頭痛 多年 ,一直服用 NSAIDS 類(lèi)抗生素治療 .曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡診為 膽汁反流性胃炎 ,當(dāng)時(shí)考慮 為 上消化道出血,pu,急性胃黏膜病變 ?患者 Hb67g/dl,給予 ,補(bǔ)液 ,輸血 ,制酸 ,抗生素等治療 ,2天后患者訴黑便轉(zhuǎn)紅 ,為黏液血便 .給予胃鏡檢查 .檢查中發(fā)現(xiàn)在胃竇及十二指腸見(jiàn)多條鉤蟲(chóng)蟲(chóng)體 。但是腹痛就不一樣了，臨床上出現(xiàn)的腹痛各種各樣，實(shí)在不能大意，下面介紹本人遇到的 幾個(gè)病例： 在心內(nèi)科曾遇到一個(gè)病人，胸痛、胸悶，既往陳舊性心肌梗死，外院已“急性心梗”治療，無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院，入院查體時(shí)首先檢查心臟，但是覺(jué)得問(wèn)題不像想象的嚴(yán)重，再往下查，上腹部高度膨隆，脹氣，拒按，肝濁音界不明顯，腸鳴音極弱。這么小的孩子，險(xiǎn)些誤診。希望在收治病人 多觀察病人的病情變化，診治思路也要開(kāi)闊，不能僅憑第一印象下診斷。急查 BCA：WBC 145*109/L， HGB 86g/l，考慮血液系統(tǒng)疾病引起的消化道出血，請(qǐng)血液科會(huì)診后轉(zhuǎn)走了。 血液系統(tǒng)疾病，如血小板減少所致消化道出血也是應(yīng)該要注意的。當(dāng)時(shí)沒(méi)注意看病歷，只想消化道出血由腸息肉引起，現(xiàn)已解決，腹脹痛可能是腸鏡術(shù)后的短暫性的功能障礙，于是用了新斯的明。趕緊做了個(gè)腹透，所幸沒(méi)有異常征象，半個(gè)多小時(shí)后腹痛逐漸緩解。不放心去看了一眼。不好意思再查體，僅僅看看結(jié)膜略白。了解病史發(fā)現(xiàn)，有外傷史一周（其夫?yàn)楹诘廊宋?，酒后無(wú)德，傷及背部）。但仍轉(zhuǎn)外科，并通知請(qǐng) B 超會(huì)診 。延遲性脾破裂）。后期發(fā)生休克。主要防治以肺炎球菌為主病原的兇險(xiǎn)感染?？紤]血卟啉病。此人飲酒史約 16 年，日飲白酒 1 斤到 2 斤。請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，考慮酒精戒斷癥狀。在辦理轉(zhuǎn)院過(guò)程中，患者仍然煩躁不安，其 5 個(gè)男性家屬按捺不住，突然出現(xiàn)抽搐，繼而大口呼吸，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 我的教訓(xùn)就是不要認(rèn)為精神癥狀不會(huì)引起死亡。到晚上 8 點(diǎn)左右血壓又逐漸下降，伴呼吸急促，血氧 80~90%經(jīng)快速補(bǔ)液輸血等處理。病人很快呼吸轉(zhuǎn)為平順，血氧 漸轉(zhuǎn)正常。第 2 天 ,腹痛減輕 ,復(fù)查 B 超 :胰腺水腫減輕 ,血淀粉酶稍降 ,但是鞏膜輕度黃染 ,腹脹 ,主管醫(yī)生下鄉(xiāng) ,代查房的醫(yī)生以 B超結(jié)果 和腹痛減輕認(rèn)為病程好轉(zhuǎn) ,繼續(xù)原方案治療 。有不潔飲食史，未飲酒。余（ ）。 25. 幾月前，科室來(lái)了一位 30 多歲的女性患者。由于是年輕患者，無(wú)明顯又因出現(xiàn)嘔吐，引起我的重視，向家屬交待需要進(jìn)一步觀察及檢查才能明確診斷。 r8eOo1vHZ 從該例患者中有很多經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得總結(jié)，第一：患者臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診；第二：對(duì)于患者交待的表現(xiàn)，一定要重視。 ==26. 肝癌結(jié)節(jié)破裂誤診為急性闌尾炎 男 ,42 歲。 急行手術(shù)治療 ,術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)有血性液約500mL ,闌尾無(wú)炎癥表現(xiàn) ,向上延長(zhǎng)切口 ,見(jiàn)肝右葉邊緣有一直徑 3cm 大小包塊 ,質(zhì)硬 ,表面不光滑 ,已破裂出血 ,楔形切除包塊，病理報(bào)告為肝細(xì)胞型肝癌。既往有“腎結(jié)石”病史。 入院診斷：胃十二指腸潰瘍穿孔，腎結(jié)石。既往體健?？紤]急性胃腸炎，給予抗感染，解痙治療，效果不明顯。 腹痛在臨床上是最常見(jiàn)又復(fù)雜的癥狀，應(yīng)放寬臨床思路，可避免漏診。平素身體健康，無(wú)潰瘍病史。 8pm 入院 , 當(dāng)時(shí)患者訴腹痛已有減輕，查體，腹部平坦， 腹肌稍緊，上腹部有壓痛 ,無(wú)反跳痛 ,MURPHY 征可疑 ,腸鳴音約 46 次 /分 . 考慮腹痛待查 :急性胰腺炎 ?膽石癥 ? 予禁食 ,抑酸 ,抗感染治療 .睡前曾巡視過(guò)病人 ,訴癥狀有好轉(zhuǎn) .睡至半夜突被叫起 ,患者訴腹痛難忍 .查體 ,腹肌緊張 ,壓痛、反跳痛明顯，肝區(qū)濁音界消失。 ==，晚上來(lái)了個(gè)病人， 52歲男性，意識(shí)不清 6 小時(shí)，既往肝硬化病史，門(mén)診查了個(gè)血氨，稍微高一點(diǎn)點(diǎn)，門(mén)診就以肝性腦病收進(jìn)來(lái)了，查體的時(shí)候發(fā)現(xiàn)患者移動(dòng)性濁音是陰性的，就有點(diǎn)奇怪，大多數(shù)肝性腦病的病人，肝功能都很差，腹水應(yīng)該比較多，腹水征陰性的比較少，再查下神經(jīng)反射，巴氏征陽(yáng)性， CT 證實(shí)腦梗塞，馬上請(qǐng)神內(nèi)急會(huì)診，轉(zhuǎn)科，肝硬化并發(fā)腦梗塞的不多，且患者并無(wú)糖尿病，高血壓等病史，也提醒自己一下，臨床還是要注意避免習(xí)慣思維，多想些問(wèn)題 32. 去年剛單獨(dú)值班，來(lái)了個(gè) 30 多歲的女病人，飯后不久后腹痛，頻繁嘔吐 胃內(nèi)容物，入院前暈倒一次，扶入病房。心肺