【正文】 壓相同的發(fā)病因素（如年齡、 肥胖、缺少活動(dòng)）有關(guān)外，與高血糖癥和胰島素抵抗密 切相關(guān)。且與糖尿病病程呈正相關(guān)。 （四）藥物治療 1. 嚴(yán)格控制血糖 ? 控制血糖可減少微血管并發(fā)癥，但能否降低冠心病發(fā)病率 （一級(jí)預(yù)防）及降低已患冠心病的心血管事件（二級(jí)預(yù)防）還不完全清楚。若 LDLC明顯 ↑( ﹥ 160mg/dl或 ﹥ ） 可選阿托伐他汀。 ? 采用藥物涂層支架后，與裸支架比較，可顯著減少再狹 窄率和主要心血管事件。 ? 積極控制血糖可增加心肌葡萄糖的利用和降低游離脂肪酸， 從而有助于改善心功能。 ? 注意識(shí)別有無(wú)發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素： 血壓改變、心電圖出現(xiàn)明顯心肌缺血、梗死或左室肥厚。 （五）多支冠脈病變的再血管化治療： PCI或 CABG？ 可能原因?yàn)椋? ① 在病變平均數(shù)相同情況下（ vs )， 獲得完全再血 管化的比率， PCI組為 76%， CABG組為 87%。 即所謂“動(dòng)脈粥樣硬化血脂譜”，或“脂質(zhì)三聯(lián)癥”。 ? 患心肌梗死后，糖尿病患者更易發(fā)生并發(fā)癥，尤其是心 力衰竭 （ 50%﹕ 30%） 。 ? 原因主要與高血糖癥、胰島素抵抗有關(guān)。 高血糖癥 肥胖 高血糖癥 胰島素 RAAS 激活 腎病 SNS 激活 鈉潴留 心輸出量增加 血管收縮 內(nèi)皮功能受損 動(dòng)脈僵硬度 血壓負(fù)荷增加 自主神經(jīng)功能受損 血壓升高 ? 與非糖尿病者相比，糖尿病合并高血壓患者發(fā)生腦卒中、 冠心病的危險(xiǎn)性增加 2倍，發(fā)生終末期腎病的危險(xiǎn)性增 加 5~6倍， 說(shuō)明嚴(yán)格控制血壓的重要性。 ? 側(cè)支循環(huán)的建立較差。胰島素增敏劑能否對(duì)防治動(dòng)脈粥樣硬化有益，尚待評(píng)價(jià)。 TG ↑： 在 嚴(yán)格控制血糖和減肥、限酒后 TG?？?↓ 。 ? PCI或 CABG的選擇還應(yīng)取決于冠脈病變解剖特點(diǎn)的適 合性（個(gè)體化 ). 臨床試驗(yàn)縮寫(xiě)： ARTS— Arterial Revascularization Therapy Study； AWESOME— Angina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation； BARI— Bypass Angioplasty Revascularization Investigation； CABRI— Coronary Angioplasty vs Bypass Revascularization Investigation； EAST— Emory Angioplasty vs Surgery Trial； RITA— Randomized Intervention Treatment of Angina。 但有些降糖藥對(duì)心肌缺血和心功能可產(chǎn)生不良影響， 應(yīng)謹(jǐn)慎 使用 。 （二）病因 ? 癥狀、體征 注意： 某些患者的心衰相關(guān)癥狀、體征可不明顯；而某 些患者雖有相關(guān)癥狀、體征，但卻非心衰。 現(xiàn)有的臨床實(shí)驗(yàn)提出： ? 單用球囊擴(kuò)張時(shí)， PCI的遠(yuǎn)期預(yù)后差，病死率、再狹窄率 及重復(fù)再血管化率均較 CABG高，尤其 CABG采用乳內(nèi)動(dòng) 脈作為旁路進(jìn)行對(duì)照時(shí)。 ? 糖尿病冠心病的血脂改變特點(diǎn)為： TG↑、 HDLC↓、 小而密的 LDLC比例增高。 故糖尿病患者出現(xiàn)低血壓、休克、心衰或嚴(yán)重心律失常者應(yīng)警惕無(wú)痛性心梗的發(fā)生。 ?