【正文】 – 經(jīng)濟(jì)、方便、患者依從性強(qiáng) – 但有首過效應(yīng) ?專家通常建議： – 首選，能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑 21 不同無創(chuàng)給藥途徑的比較 2 ? 經(jīng)皮膚給藥的特點(diǎn)： – 無首過效應(yīng) – 藥物吸收影響因素較多，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度 /濕度，體溫變化等。 39 神經(jīng)病理性疼痛 (neuropathic pain) 臨床 灼痛，電擊樣痛，麻木樣痛等 阿片類藥單用療效欠佳 治療 輔助用藥重要；初始低劑量，每 35天逐加量 灼痛 三環(huán)類抗抑郁藥 (去甲替林 。 48 ? 泌尿系統(tǒng) ? 尿潴留－短期耐受 ? 發(fā)生機(jī)制： ?影響抗利尿激素的釋放 ?尿道平滑肌痙攣 ? 處理辦法： ?膀胱區(qū)按摩 ?導(dǎo)尿 49 哌替啶（度冷?。┎贿m用于慢性癌痛 ? 其鎮(zhèn)痛作用 ≌ 嗎啡 1/81/10 ● 作用時(shí)間短 （ ） ， 嗎啡 46h ● 注射嗎啡 10mgq4h≌ 注射哌替啶 100150mgq3h ● 反復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化 ● 代謝產(chǎn)物去甲哌替啶鎮(zhèn)痛效果 ≌ 哌替啶的 1/2 ● 代謝產(chǎn)物去甲哌替啶 CNS毒性 ≌ 哌替啶的 2倍 ● 代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期 ≌ 哌替啶的 4倍 ● 去甲哌替啶在體內(nèi)蓄積引起 CNS癥狀：煩燥 、 焦慮 、 癲癇發(fā)作 對(duì)哌替啶用于癌痛的正確認(rèn)識(shí) 50 阿片類藥物不良反應(yīng)鑒別要點(diǎn) 1 ? 鑒別的重要性 ： ? 在接受阿片類藥物治療的患者中，出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)，不總是由阿片類藥物引起的 ? 鑒別的目的 ： ? 找到真正的原因，給予正確的應(yīng)對(duì)及治療 51 ? 鑒別的方法 ： ? 對(duì)于有多種藥物治療的病人，應(yīng)仔細(xì)檢查其用藥記錄，以評(píng)估、發(fā)現(xiàn)可能的藥物相互作用 ? 非必需的藥物，如果有可能與正服用的阿片類藥產(chǎn)生不良的相互作用，應(yīng)該停用 ? 要與所用阿片類藥物以外的因素導(dǎo)致的不良反應(yīng)相鑒別 ? 若是由代謝紊亂，脫水或嚴(yán)重感染引起的膿毒血癥，應(yīng)積極治療 ? 如果一個(gè)病人使用一個(gè)穩(wěn)定劑量阿片類藥物的情況下，出現(xiàn)新的不良反應(yīng)，很少是由此阿片類藥物單獨(dú)引起的，應(yīng)全面分析，找出真正的原因和解釋 阿片類藥物不良反應(yīng)鑒別要點(diǎn) 2 52 伴發(fā)的類似于阿片類藥物不良反應(yīng)的情況 并發(fā)癥 不良反應(yīng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦轉(zhuǎn)移瘤 Leptomeningeal軟腦脊膜轉(zhuǎn)移瘤 腦血管意外 硬膜外出血 代謝因素 脫水 高鈣血癥 甲狀旁腺功能減退 腎功衰竭 肝功衰竭 缺氧 膿毒血癥 /感染 機(jī)械因素 腸梗阻 醫(yī)源性因素 三環(huán)抗抑郁藥 苯二氮卓類藥物 抗生素 長(zhǎng)春堿 Flutamide 皮質(zhì)類固醇 非甾體類抗炎制劑 化療藥物 放療 嗜睡、認(rèn)知能力下降、惡心、嘔吐 嗜睡、認(rèn)知能力下降、惡心、嘔吐 嗜睡、認(rèn)知能力下降 嗜睡、認(rèn)知能力下降 嗜睡、認(rèn)知能力下降 嗜睡、認(rèn)知能力下降、惡心、嘔吐 嗜睡、認(rèn)知能力下降 嗜睡、認(rèn)知能力下降、惡心、嘔吐、肌陣攣 嗜睡、認(rèn)知能力下降、惡心、嘔吐、肌陣攣 嗜睡、認(rèn)知能力下降 嗜睡、認(rèn)知能力下降、惡心、嘔吐 惡心、嘔吐 嗜睡、認(rèn)知能力下降、便秘 嗜睡、認(rèn)知能力下降 惡心、嘔吐 便秘 便秘 興奮、譫語 嗜睡、惡心 惡心、嘔吐、嗜睡、認(rèn)知能力下降 惡心、嘔吐、嗜睡 53 基本原則 ? 首先 ， 分清引起不良反應(yīng)的原因： ? 是來自于嗎啡引起的不良反應(yīng)還是來自于其它并發(fā)癥或藥物相互作用 ? 存在其它合并癥 ， 應(yīng)該進(jìn)行積極處理 ? 確定是嗎啡引起的不良反應(yīng) ， 常見的應(yīng)對(duì)策略有如下四個(gè)步驟： ? 降低嗎啡劑量 ? 針對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥治療 ? 阿片類藥物的相互轉(zhuǎn)化 ? 改變給藥途徑 54 降低嗎啡劑量 ? 降低嗎啡劑量通?？蓽p輕與劑量相關(guān)的一些不良反應(yīng) ? 如果不良反應(yīng)程度為輕到中度 ， 可將嗎啡劑量降低 25%50% ? 如果減少劑量后止痛效果不滿意 ， 就需要在減少嗎啡劑量的同時(shí)加用其它的協(xié)同方法 55 協(xié)同方法 — 加用非阿片類止痛劑 ? 很多前瞻性研究表明：非甾體類抗炎制劑的止痛作用可以與嗎啡類藥物的止痛作用相互協(xié)同 ? 但非阿片類制劑 ， 尤其是一些非甾體類抗炎制劑潛在的副作用也可能加重嗎啡引起的不良反應(yīng) ? 在決定是否應(yīng)用這些制劑的時(shí)候 ， 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)考慮到患者可能的受益 、 不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn) 、 易用性及患者的方便性 Ref: SK, Walsh D. J Pain Symptom Manage 16:334339, 1998 V, et al. Pain 74:133137, 1998 56 協(xié)同方法 — 加用適當(dāng)?shù)妮o助藥物