【正文】 肺不張 肺動脈栓塞的病理生理 作用機制：機械阻塞 +神經(jīng)體液因素 臨床分型： 大面積 PTE(massive PTE) 非大面積 PTE（ nonmassive PTE） 次大面積 PTE(submassive PTE) —— 為與病理結(jié)合 的分型 （一）對循環(huán)功能的影響 ? 阻塞 2030% : PAP開始升高 ? 阻塞 3040% : MPAP 30mmHg MRVP開始升高 ? 阻塞 4050% : MPAP 40mmHg LREDP升高 ? 阻塞 5070% : 持續(xù)的嚴重肺動脈高壓 ? 阻塞 85% : 出現(xiàn)“斷流”征，猝死 2. 對心臟的影響 ? 右心后負荷增加 ? 右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克 ? 室間隔左移，左心功能受抑制 ? 冠脈供血動力學(xué)狀態(tài)改變 ? 心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變 ? 瓣膜功能狀態(tài)異常 ? 心肌梗塞的可能性 ? 卵圓孔開放問題 （二）對肺及呼吸功能的影響（ 1） ? 栓塞區(qū)血流減少，肺泡死腔增加 ? 肺血重新分布， V/Q比例失調(diào) ? 肺內(nèi)右向左分流 ? 支氣管痙攣，通氣功能障礙 ? 肺表面活性物質(zhì)減少 ? 間質(zhì)、肺泡出血滲液 ? 肺泡萎陷，肺不張，呼吸面積減小，肺順應(yīng)性下降 （二）對肺及呼吸功能的影響（ 2） ? 胸膜受累，胸腔積液 ? 呼吸力學(xué)障礙 ? 卵圓孔開放 ? 肺梗死 緣何肺梗死不易發(fā)生？ —— 呼吸功能障礙 /衰竭，低氧血癥，低 /高碳酸血癥 栓子的大小和數(shù)量 多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔 基礎(chǔ)心肺貯備功能 個體反應(yīng)差異 血栓溶解快慢 —— 影響臨床結(jié)果 肺血栓栓塞癥的常見癥狀 ? 呼吸困難及氣促 ? 胸痛 ? 暈厥 ? 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 ? 咯血 ? 咳嗽 肺血栓栓塞癥的常見體征 ? 呼吸急促 ? 心動過速 ? 血壓變化 ? 發(fā)熱 ? 頸靜脈充盈或搏動 ? 哮鳴音、濕羅音、血管雜音 ? 胸腔積液 ? 肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂 P2A2 PTE診斷 ? 疑似診斷 ? 確定診斷 ? 求因診斷 ? PTE的分型 PTE的分型 ? 1．大面積 PTE（ massive PTE） 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓 90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù) 15min以上。 ? rtPA 50mg持續(xù)靜滴 2小時。 病例 3 ? 查體： BP130/70mmHg 頸靜脈充盈 雙下肢對稱、無水腫 ? Ddimer mg/L ? 血氣分析： PH PaO2 PaCO2 mmHg ? ECG： SIQIIITIII 病例 3 ? 靜脈 B超：雙下肢脛后靜脈血栓形成 ? 超聲心動圖：右室橫徑 主肺動脈內(nèi)徑 右室壁厚 mm 肺動脈壓力 疑診為次大面積 PTE CTA： 可見右下肺外基底段血栓，左下肺外基底段內(nèi)亞段血栓 CTA： 右下肺外基底段血栓完全被包圍在造影劑中 確診 PTE 病例 3 ? 予尿激酶 20萬 U+%鹽水 20ml靜推 10分鐘推完 ? 5％葡萄糖 500ml+尿激酶 180萬 U靜脈泵入，40ml/h ? 12小時后，查 ? 予肝素 4000U靜推 ? 5％葡萄糖 500ml+肝素 31000U 20m