【正文】 需問清核實(shí)后方可執(zhí)行。 醫(yī)囑。如遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況，當(dāng)班不能完成的應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)完成。 小便已解用“ +”表示，未解用“ ”表示。結(jié)果陰性的用藍(lán)墨水筆記錄 〈 － 〉 ，陽性結(jié)果的用紅墨水筆記錄 〈 +〉 。 因故未能執(zhí)行時(shí)在時(shí)間欄內(nèi)用紅墨水筆寫“未用”，用藍(lán)墨水筆寫日期和簽名，并告知醫(yī)生，做好護(hù)理記錄。 加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防發(fā)生壓瘡（如發(fā)生壓瘡要記錄部位面積、深度、處理措施、轉(zhuǎn)歸情況），每班要有皮膚交接記錄，各班記錄要有連續(xù)性。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)記錄原因和液體余量。 四、長期醫(yī)囑 執(zhí)行單 長期醫(yī)囑執(zhí)行單是指護(hù)士執(zhí)行長期注射給藥后的記錄 僅用于靜脈輸液、靜脈注射、肌注、皮下注射的執(zhí)行記錄。 要求立即執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在 15分鐘內(nèi)執(zhí)行。體溫不升者、用藍(lán)墨水等在 35℃ 以下頂格用“ ↓”表示， ↓占 23小格。 日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間， 24小時(shí)制記錄。 ：閱讀 查對 確認(rèn) 打印醫(yī)囑執(zhí)行單 執(zhí)行（操作前、操作中、操作后） 療效及不良反應(yīng)觀察。醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時(shí)間等）、各種檢查及治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生護(hù)士的簽名。但遇搶救危重患者的緊急情況時(shí)，護(hù)士可針對病情臨時(shí)給予必要的處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并請醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。外出者每天在“ 15:00”的時(shí)間欄內(nèi)寫 “外出 ”。 “護(hù)士簽名欄”由處理醫(yī)囑的護(hù)士簽名，“執(zhí)行時(shí)間”、“執(zhí)行人簽名欄”、“查對人簽名欄”分別由執(zhí)行護(hù)士和查對護(hù)士簽名。 1如病情需要多管輸液時(shí)，一定要有醫(yī)囑，以免發(fā)生輸液過快、量過多而發(fā)生心衰等問題。 出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量，各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。 1呼吸道護(hù)理主要是指氣管插管或氣管切開的護(hù)理，包括呼吸道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥、更換內(nèi)套管等。 神志記錄為清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏