【正文】 內(nèi)源性途徑 （ Ⅻ ， Ⅺ ， Ⅸ ， Ⅷ ） ； 外源性途徑 （ Ⅲ ， Ⅶ ） 。 5． 有 OMI史及 DM患者 ， 亦從溶栓中獲益 。 。 75歲者按比例死亡率降低最少 ， 但其絕對死亡率降低與 55歲者相似 。應(yīng)用溶栓劑早期灌注可限制梗死面積，增加左室功能，并減低充血性心衰的發(fā)生，從而使急性期及長期死亡率下降。 ≥12小時依情況定 ? 晚期通暢的益處 ： ① 作為形成側(cè)枝的備用血管② 電穩(wěn)定作用 ③ 左室應(yīng)力下降及降低室壁瘤形成 ④ 減輕左室重構(gòu)及擴張 當(dāng)然再灌注越早越好 溶栓治療的適應(yīng)癥 ? 左傾 ? 今后有效的溶栓治療指癥應(yīng)為： ? ① 非常早期的 AMI(4h6h) ? ② 年齡 70歲或 75歲者 ? 右傾 ? 另外 ， 對以下病人仍未的到充分的溶栓治療： ? 1． 75歲者 ? 2． 12h者 ? 3． 束支阻滯者 (診斷 AMI有疑問 ) ? 4． 高血壓或短暫心肺復(fù)蘇者 ? 目前認為：大多數(shù)這類患者可進行溶栓治療 。 ? 再堵的原因 ：血管痙攣、血小板聚集、凝塊結(jié)合的凝血酶，部分溶解的凝塊，和破裂斑塊的致血栓活性，嚴重殘余狹窄，高剪切力，溶栓劑的促凝及激活血小板活性。這才是治療的目標 ? 心肌組織灌注的概念 再灌注的益處 ① 再灌注后疼痛消失 ② 急 、 慢性心衰發(fā)生率下降 ③ 增加運動耐量 ④ 更重要的降低急性期及遠期死亡率 再灌注損傷的預(yù)防 ① 抗自由基 ,動物試驗有效 ,臨床無效 。 各種溶栓劑簡介 （第二代） ? 茴香酰化纖溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物（ APSAC） ① 理論上有選擇性 ， 臨床未證實 ② 半衰期 95分鐘 ， 可靜推 ， 30毫克一次性 ③ 有抗原性 各種溶栓劑簡介 （第二代） ? 組織型纖溶酶原激活劑 (tPA, rtPA) ? ① 人血管內(nèi)皮合成 ? ② 絲氨酸類蛋白酶 ? ③ 與纖維蛋白結(jié)合時活性加強 （ 特異性 ） ? ④ 半衰期短 5分鐘 ? ⑤ 加速給藥法： 100毫克 67％ 頭 30分鐘 ， 33％后 60分鐘 ? ⑥ TUCC給藥法： 8毫克沖擊， 42毫克 90分鐘 各種溶栓劑簡介 （第二代） ? 單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑 （ scu－ PA） ? ① 1979年人尿中發(fā)現(xiàn) ， UK前體 ? ② 在血漿中無活性 ? ③ 不被 PAI－ 1抑制 ? ④ 選擇性受劑量影響 ， 最適劑量 40－ 70mg， 60分鐘 IV ? ⑤ 劑量大時選擇性部分喪失 ? ⑥ 激活與 FIB結(jié)合的纖溶酶原 ， 同時于局部激活成 UK ? ⑦ rPA被 FIB D片斷激活 ， 而 scuPA被 E片斷激活 ? ⑧兩者有協(xié)同作用（小劑量各 10mg） 第二代溶栓劑 ? tPA及 scuPA是纖維蛋白的特異性 (選擇性 )溶栓劑 ， 避免了體循環(huán)纖溶狀態(tài) ， 據(jù)認為體循環(huán)纖溶狀態(tài)是導(dǎo)致出血的主要原因 。 由于血栓中纖溶酶原與血漿中者處于動態(tài)平衡狀態(tài) ，使血栓局部纖溶酶原逐漸耗竭 ， 該現(xiàn)象稱為“ 纖溶酶原竊取 (偷竊 )”現(xiàn)象 ， 特別在使用 SK 時易于發(fā)生 ， 可消弱這些溶栓劑的治療效果 。 6h內(nèi)溶栓者 每 1000人可多救活約 20人 7． 溶栓組每 1000人有 ，多發(fā)生于 0－ 1天 ， 絕大多數(shù)為腦出血 ， 在這 4個人中 ， 2例死亡 ， 1例嚴重致殘 ， 1例不殘 。 ? 即刻 PCI： 溶栓成功后立即對嚴重殘余狹窄行PCI， 目前資料顯示無益處 ? 延遲 PCI：溶栓后 2－ 7天對具有殘余狹窄病變進行的 PCI， 安全，可改善左室功能，對仍有缺血證據(jù)或多支病變者可能更有益。 2． 越早溶栓獲益越大 ， 每延緩 1小時 ， 死亡率增加 2％ 。急性心肌梗塞的溶栓治療 阜 外 醫(yī) 院 劉 海 波 急性心肌梗塞的溶栓治療阜 外 醫(yī) 院劉 海 波 急性冠狀動脈綜合癥（ ACS）發(fā)病機制 斑塊破裂 ＋ 血栓形成 ? ST段抬高者 ：基礎(chǔ)病變常較輕 ， 血栓持續(xù)閉塞 ， “ 紅血栓 ” ? ST段壓低者 ：基礎(chǔ)病變常較重 ， 血栓斷續(xù)閉塞 ， “