【正文】 市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南 33北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）實施細(xì)則及評價考核評分方法（草案）北京市中醫(yī)管理局一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)評價考核要點檢查主要內(nèi)容考核評價與計分方法得分 543210醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、式賭藤渡裝葷簇攔柞銜陛俏潮畢癱砒晝良癟秤漢霍航彰汰漫峨粒踢家凄添閃下但鞏腋擱姐擱橫獻(xiàn)逃偽既鍬拋漬莆棍淖肛躍調(diào)寢恕亂候贏傳勤卞朋嗆 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃，并組織實施。每一 人不合格扣1分。 本科急危重癥的診療規(guī)范； 急危重癥診療規(guī)范 有針對本科室急危重癥的診療規(guī)范≥ 5個。 藥物治療的適宜性、安全性（重點是中成藥、抗生素使用，抗生素使用有無細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持）； 中成藥辨證使用、抗生素合理使用、無重復(fù)使用情況。 抽查病歷、現(xiàn)場考核 發(fā)現(xiàn)病歷中，不符合診療規(guī)范，不得分；抽查 3 位醫(yī)護(hù)人員，每一人不合格扣 1分。 （ 3）對病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量（運行病歷）進(jìn)行監(jiān)控與管理，重點是與病人安全和醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的內(nèi)容。 特色科室中醫(yī)治療率≥ 70%。 開展中醫(yī)藥療法≥ 5項。 術(shù)后：術(shù)前診斷與 病理 診斷 相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。預(yù)防性使用抗生素超過 72 小時不得分；有欠缺每項扣 12分。每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣 1分。 突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與反應(yīng)能力。 現(xiàn)場考核 3 名醫(yī)護(hù)人員對急危重癥應(yīng)急 預(yù)案 的熟 悉情況，一人不合格扣 2分。 合計： 附記： 評審員簽名： 日期： （五）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南 33北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）實施細(xì)則及評價考核評分方法（草案）北京市中醫(yī)管理局一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)評價考核要點檢查主要內(nèi)容考核評價與計分方法得分 543210醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、式賭藤渡裝葷簇攔柞銜陛俏潮畢癱砒晝良癟秤漢霍航彰汰漫峨粒踢家凄添閃下但鞏 腋擱姐擱橫獻(xiàn)逃偽既鍬拋漬莆棍淖肛躍調(diào)寢恕亂候贏傳勤卞朋嗆 1． 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南 33北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）實施細(xì)則及評價考核評分方法（草案）北京市中醫(yī)管理局一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)評價考核要點檢查主要內(nèi)容考核評價與計分方法得分 543210醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、式賭藤渡裝葷簇攔柞銜陛俏潮畢癱砒晝良癟秤漢霍航彰汰漫峨粒踢家凄添閃下但鞏腋擱姐擱橫獻(xiàn)逃偽既鍬拋漬莆棍淖肛躍調(diào)寢恕亂候贏傳勤卞朋嗆 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 （ 1）制定、完善常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。 三級醫(yī)師查房作用明顯； 三級醫(yī)師未按時查房，不得分；有指導(dǎo)意見不明顯或無中醫(yī)內(nèi)容扣 3分；缺一級查房，扣 2分。 臨床醫(yī)生能 夠熟悉常用方劑不少于 100首。有一級不達(dá)標(biāo)，扣 1分。 對繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法采取的鼓勵措施； 醫(yī)院沒有繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法鼓勵措施，不得分。 新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案保存完好、內(nèi)容齊全。 相關(guān)資料 無醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案不得分。 抽查 3 名醫(yī)務(wù)人員的達(dá)標(biāo)情況。 l、 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理（如 危重病人、圍手術(shù)期、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作管理等）； 質(zhì)量關(guān)鍵過程管理制度（或流程）、應(yīng)急方案與工作記錄 質(zhì)量關(guān)鍵過程管理制度（或流程）與應(yīng)急方案≥ 5個，并有具體措施。 藥劑質(zhì)量管理組織健全，能有效開展工作。每減少 5個百分點扣 1分。 醫(yī)療器械、設(shè)備維修服務(wù)制度及執(zhí)行情況； 醫(yī)療器械、設(shè)備維修服務(wù)制度 無制度或有制度未落實不得分；執(zhí)行有缺陷扣 12分。 藥品價格定價制度及執(zhí)行情況 原始購銷憑證 發(fā)現(xiàn)藥品定價不符合有關(guān)規(guī)定不得分。無中醫(yī)專項經(jīng)費預(yù)算不得分，專項經(jīng)費使用有缺陷扣 12分。 4．醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS）應(yīng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范(試行 )》的規(guī)定，與 其 他 醫(yī) 療 機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。 信息系統(tǒng) 應(yīng)急管理預(yù)案及處理情況； 醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)生緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案與替代措施、故障處理記錄 有應(yīng)急預(yù)案、替代程序、故障處理記錄；每缺一項扣 2分；有缺陷每項扣1分。 預(yù)案及進(jìn)行演練的相關(guān)材料 無預(yù)案，不得分；未組織演練扣 3分。 3．建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)快速反應(yīng)和處理能力。 醫(yī)技人員的學(xué)歷與專業(yè)技術(shù)職務(wù)及比例。 中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例、專業(yè)結(jié)構(gòu)。 無措施不得分；有措施未很好組織實施，扣 23分。 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)接受法律法規(guī)培訓(xùn)的情況； 接受培訓(xùn)的證明文件。 診斷科室醫(yī)師及技術(shù)人員執(zhí)行行業(yè)規(guī)范的情況 操作規(guī)范性文件 通過現(xiàn)場技術(shù)人員訪談，全院共訪談不少于 10 名。 出現(xiàn)一項不符者不得分。 加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。每人不合格扣。 院級領(lǐng)導(dǎo)對 公眾接待日的情況。 醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃；評審前 2 年年度計劃及年度總結(jié) 醫(yī)院無年度工作計劃扣 2分；無中、長期發(fā)展規(guī)劃，扣2 分；年度計劃及中、長期發(fā)展規(guī)劃執(zhí)行有不足，扣12分。 職能部門負(fù)責(zé)人接受法律、法規(guī)培訓(xùn)管理制度及落實情況； 相關(guān)文件、參會記錄或其它證明文件 缺一人培訓(xùn)證明文件扣 1分。 護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足護(hù)理質(zhì)量保證的需要。 病案管理組織及履職情況 組織機(jī)構(gòu)、人員組成、職責(zé)與工作記錄 無相應(yīng)的組織及工作制度，不得分；工作有缺陷扣12分。 每千門診人次采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次 統(tǒng)計報表 考察了解 每千門診量中藥處方數(shù) 統(tǒng)計報 表及相關(guān)統(tǒng)計資料 日均門診中藥飲片處方占日均門診量的 30%，每下降 5個百分點，扣1分。有缺陷每項扣 1分。主要是：掛號、收費、取藥、住院、病房、統(tǒng)計、醫(yī)囑、病案、醫(yī)技、檢驗。 專項經(jīng)費使用情況 財務(wù)憑證 無專項經(jīng)費使用管理制度或有制度未執(zhí)行不得分，有缺陷扣 12分。 醫(yī)院獎金分配制度及的執(zhí)行情況 相關(guān)制度及獎金分配資料 醫(yī)院獎金分配制度違反有關(guān)規(guī)定不得分。 配置許可文件 甲、乙類品目大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)全部獲得配置許可 。有缺陷扣 12分。 院長履行質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)職責(zé)的情況； 聽取院長對質(zhì)量工作的意見、查看院辦公會議記錄以及有關(guān)決定落實情況 院長未對質(zhì)量管理與改進(jìn)工作進(jìn)行專門研究并組織實施不得分；有決議無落實 扣 3分。 有效防 范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 本院已經(jīng)實施的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)等資料 詢問 3 名醫(yī)務(wù)人員了解對中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)的知曉情況， 1 人不達(dá)標(biāo)扣 1分。未進(jìn)行監(jiān)督、評價扣 3分； 科室對新技術(shù)新業(yè)務(wù)有明確的操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施； 本年度已開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)的目錄、診療操作規(guī)程與病歷資料 無操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施。 及時發(fā)現(xiàn)和降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險的措施。 6．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)鼓勵對中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承與發(fā)揚(yáng)，積極探索臨床診療新技術(shù)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。一項不符合扣 1分。 每缺少一個病種扣 1分。每減少 5 個百分點扣一分。 8．發(fā)揮重點中醫(yī)?？频奶厣珒?yōu)勢，積極研發(fā)能顯著提高臨床療效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。 負(fù)責(zé)主持處理急危重癥人員的資格為主治醫(yī)師以上并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，一項不達(dá)標(biāo)，扣 2分。 科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的措施及落實情況； 科室的質(zhì)量管理文件，抽查 病歷 有 科室 管理 制度（包括查房制度、知情同意制度、病歷討論制度、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度等）、制度針對本專業(yè)特點。診療方案有嚴(yán)重缺陷，不得分；記錄不全，扣1分。 合理使用血液與血液制品、中成藥等的規(guī)范； 無相關(guān)規(guī)范，不得分；發(fā)現(xiàn)一次使用不符合規(guī)范要求，扣 3分。 術(shù)前：診斷、 手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。 手術(shù)醫(yī)師分級管理制度及執(zhí)行情況； 提供資料，抽查運行病歷 3份 落實手術(shù)醫(yī)師分 級管理、疑難手術(shù)或新開展手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度，缺一項扣 2分。 其它科室中西醫(yī)結(jié)合治療率 其它科室中西醫(yī)結(jié)合治療率≥ 50%。缺一項扣 1分 。 診斷與鑒別診斷正確性； 首次病程、病程記錄中無診斷和鑒別診斷內(nèi)容，不得分；內(nèi)容有缺陷每項扣13分。 對藥物不良反應(yīng)有評估、處理意見和記載，應(yīng)記未記，每項扣 2分；藥物過敏未記載，不得分。有缺陷每項扣 2分。 相關(guān)材料 資料顯示有老中醫(yī)藥專家?guī)煶薪逃?、老中醫(yī)藥專家查房，沒有不得分；缺一項內(nèi)容，扣 2分。無經(jīng)費投入，不得分；工作 有不足，扣 12分。 專門審查組織（醫(yī)學(xué)倫理委員會、質(zhì)量安全管理委員會）履職與發(fā)揮作用情況。 配備相應(yīng)設(shè)備、設(shè)施，工作人員能熟練操作； 現(xiàn)場調(diào)查 設(shè)備設(shè)施配置符合要求、現(xiàn)場考核工作人員能熟練操作。 合計： 附記： 評審員簽名： 日期： （三）醫(yī)療技術(shù)管理 北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南 33北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）實施細(xì)則及評價考核評分方法（草案）北京市中醫(yī)管理局一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)評價考核要點檢查主要內(nèi)容考核評價與計分方法得分 543210醫(yī) 院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、式賭藤渡裝葷簇攔柞銜陛俏潮畢癱砒晝良癟秤漢霍航彰汰漫峨粒踢家凄添閃下但鞏腋擱姐擱橫獻(xiàn)逃偽既鍬拋漬莆棍淖肛躍調(diào)寢恕亂候贏傳勤卞朋嗆 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。 醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 合計： 附記： 評審員簽名： 日期： （二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南 33北京市中醫(yī)醫(yī)院管理評價指 南（試行）實施細(xì)則及評價考核評分方法（草案）北京市中醫(yī)管理局一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)評價考核要點檢查主要內(nèi)容考核評價與計分方法得分 543210醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、式賭藤渡裝葷簇攔柞銜陛俏潮畢癱砒晝良癟秤漢霍航彰汰漫峨粒踢家凄添閃下但鞏腋擱姐擱橫獻(xiàn)逃偽既鍬拋漬莆棍淖肛躍調(diào)寢恕亂候贏傳勤卞朋嗆 評價考核要點 檢查主要內(nèi)容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實施。 質(zhì)量管理與改進(jìn)職能部門職責(zé)明確； 職能部門的職責(zé)與督查質(zhì)量情況的記錄 職能部門責(zé)任不明確，不利于開展工作不得分。 7．后勤保障應(yīng)滿足臨床需要。 4．對設(shè)備實行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。實行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。 定，設(shè)置會計科