【正文】 診患者的急診留觀時(shí)間。 （ 2）建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施。 手衛(wèi)生檢查發(fā)現(xiàn) 1人不符合要求扣 分 缺 多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)和管理發(fā)現(xiàn)一例扣 分。醫(yī)院按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 （ 2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。有無失控記錄和失控處理程序。 2 發(fā)問卷調(diào)查。 檢查診斷符合率是否達(dá)標(biāo)及保存是否符合規(guī)定，二級(jí)醫(yī)院不少于94%。 3 分 檢查有關(guān)資料及記錄 ,有無質(zhì)量管理組織、制度、工作計(jì)劃、總結(jié)及 改進(jìn)措施。 5 分 重點(diǎn)檢查準(zhǔn)入條件，人員資質(zhì)、介入診療技術(shù)培訓(xùn)及格證。 考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 。 ③ 急診藥房提供全天候服務(wù)、夜間供應(yīng)及時(shí)、確保急診用藥的供應(yīng) 病房藥房實(shí)行單劑量配發(fā)藥品 考核內(nèi)容①②③④ 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 分 。并向臨床及醫(yī)院管理部門提出藥學(xué)干預(yù)措施。③隨機(jī)抽查病區(qū)、藥房和藥庫特殊藥品的實(shí)際管理情況；不符合要求扣 分。 1．無 24 小時(shí)值班記錄扣 1 分； 2．血液保存條件不合格扣 1分； 3．發(fā)生血型鑒定及交叉配血錯(cuò)誤扣 2分； 4．成分輸血小于 65%扣 1分。檢查醫(yī)院感染管理的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)及各項(xiàng)規(guī)章制度。 醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程 1項(xiàng)不符合要求扣 分 。 1 人考核不合格扣 。 2 分 1 檢查職業(yè)暴露管理情況：有無醫(yī)務(wù)人員銳器 傷的處置制度，查登記記錄、追蹤記錄和原因分析與改進(jìn)措施。 2 分 查 病歷借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度及病歷回收管理規(guī)定（由病案科派專人回收 3 天前出院病歷，死亡病歷 7天內(nèi)回收。 3 分 檢查 透析液的配制、透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)情況，是否達(dá)到要求。護(hù)士有無存在長(zhǎng)期加班、拖班現(xiàn)象。護(hù)理行政管理體制：護(hù)理部 — 科護(hù)長(zhǎng) — 病區(qū)護(hù)長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。 ⑶臨床護(hù)理質(zhì)量管理。扣3 分 不能真實(shí)地反映落實(shí)情況。 ⑷查閱及參加科室護(hù)理查房、案例分析會(huì)等實(shí)地評(píng)價(jià)。常用診療用品的消毒方法正確，使用方便。侵入性護(hù)理治療雙人查對(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。查靜脈輸液配置中心和生物安全柜配置。 ⑷現(xiàn)場(chǎng)檢查重危 患者護(hù)理質(zhì)量 ⑸檢查產(chǎn)科、 ICU、 NICU、手術(shù)室、急診科等部門工作制度、流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。病人情況與?？谱o(hù)理單 評(píng)估結(jié)果一致。 ⑵抽 3 份病區(qū)運(yùn)行病歷檢查護(hù)理記錄是否即時(shí)、動(dòng)態(tài)，簡(jiǎn)單清晰，與病情吻合。護(hù)士能熟練掌握本?？频膬x器與設(shè)備。查深靜脈置管的相關(guān)護(hù)理單。 ⑵建立安全運(yùn)送患者，有完善的身份識(shí)別方法與手腕帶，防止患者走失。臥位與醫(yī)囑護(hù)囑相符。 ⑹ ICU、急診科、血透室、產(chǎn)科及手術(shù)室等重點(diǎn)?？谱o(hù)士有步驟地開展核心能力訓(xùn)練。 ⑷護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和各?？谱o(hù)理小組的作用?？?2 分 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果 、護(hù)理工作核心制度、臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范及臨床護(hù)理文書規(guī)范的實(shí)施與醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)功能定位相適應(yīng)，并定期審核、完善及補(bǔ)充。各委員會(huì)能發(fā)揮職能和職責(zé)。護(hù)士崗位及相應(yīng)待遇落實(shí)。 （ 4） 血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。病案保存時(shí)限符合規(guī)定：住院病案自患者最后一次出院時(shí)間計(jì)算不得少于 30 年，管理制度（包括病人的隱私的保護(hù)）能有效實(shí)施?？咕幬锸褂寐适欠窨刂圃?50%以下。 2 分 查醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)及管理措施、報(bào)告制度和個(gè)案記錄，檢查 醫(yī)生和護(hù)士對(duì)醫(yī)院感染診斷的掌握程度 。醫(yī)院各相關(guān)部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科、總務(wù)后勤等控制醫(yī)院感染工作 職責(zé)。 1．無臨床用血申請(qǐng)、登記制度扣 05 分； 2．無用血報(bào)批手續(xù)扣 （備血≥ 1000ml有科主任簽字。 3 分 檢查 有關(guān)資料和記錄：①輸血科為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目。 2 分 檢查毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等特殊藥品使用與安全保管的有關(guān)制度 ,抽查特殊藥品處方 30 張（麻醉、精神藥品）處方，查內(nèi)容和處方的格式是否符合相關(guān)規(guī)定，檢查 醫(yī)師和藥師簽名是否符合規(guī)定 . 考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)；檢查醫(yī)院麻精藥品培訓(xùn)考核情況。 ②有藥物不良反應(yīng) 與藥害事件 監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度。 （ 2）藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù) 。 （ 2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)：醫(yī)療安全的核心制度及工作職責(zé)：查對(duì)制度、消毒隔離制度、交接班制度、安全防護(hù)制度、一次性醫(yī)療用品的管理制度、醫(yī)療廢物管理制度等。 無體檢記錄 1 人 /次扣 分。大型設(shè)備檢查的操作人員的上崗合格證。病理組織診斷報(bào)告≤ 5 個(gè)工作日。檢查儀器使用維修、校準(zhǔn)的程序及記錄和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。查實(shí)施“危急值報(bào)告”制度 1 項(xiàng)不符合要 求扣 。 2 分 臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理、資 源共享。 3 分 查閱有關(guān)資料， 檢查法規(guī)、規(guī)章制度等的執(zhí)行情況，有無傳染病控制的預(yù)案及應(yīng)急處理措施。 （ 5）加強(qiáng)重 癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及 MRSA 等特殊感染病人的隔離。 人員配備專職的醫(yī)師護(hù)士，有 ICU 醫(yī)師、護(hù)士的準(zhǔn)入制度。 ②提供 24 小時(shí)急診服務(wù)的二級(jí)臨床學(xué)科≥ 85% ③急診藥房、檢驗(yàn)、放射科提供 24 小時(shí)全天候服務(wù)。 5 分 檢查急救服務(wù)設(shè)施 和急救藥物 是否齊備完好，醫(yī)務(wù)人員能否熟練操作和正確使用急診科的 搶救、復(fù)蘇設(shè)備 和急救藥物 。 抽查 23 名在崗員工對(duì)服務(wù)流程的熟悉情況。 專家門診量限定與出普通門診的管理制度。 2 分 統(tǒng) 計(jì) 5 份擇期手術(shù)患者病歷的平均住院日和科室采取縮短擇期手術(shù)的措施。 5 分 抽查 10 份運(yùn)行病歷 ， 按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求重點(diǎn)檢查核心制度的落實(shí)情況和查病歷書寫質(zhì)量，甲級(jí)病歷≥90％、無丙級(jí)病歷。分級(jí)管理制度。 2 分 抽查患者的診療方案是否落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制。 甲級(jí)病歷每低≤ 1%，扣 1 分至扣完為止，發(fā)現(xiàn) 1 份丙級(jí)病歷全扣分 。 （二） 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30 分） 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果 (1)實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根椐患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案 2 分 抽查 10份住院病歷，查 患者評(píng)估制度的執(zhí)行情況（如：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等）及適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。麻醉復(fù)蘇是否實(shí)施全程觀察。 無危重病人搶救流程 ?三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和人員職責(zé)缺一項(xiàng)扣 1分 。 特殊（專家）門診的管理：有專家門診的申請(qǐng)、審批、資格認(rèn)定的制度與規(guī)范。 至扣完為止 。進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士，必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格方可上崗。 ①建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，提供便 捷、安全、有效的急診服務(wù)程序。 5 分 檢查重癥監(jiān)護(hù)病房布局是否合理，設(shè)置符合方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域。 （ 4）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。 1 項(xiàng)不符合要求扣 1 分 ?？己?1 人不及格扣 分 . （七）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 20 分） 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果 （ 1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。 1 項(xiàng)不符合要求扣 1 分 。 （ 7）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰檢定不合格的設(shè)備與試劑。 3 分 抽查 10 份病理報(bào)告和詢問手術(shù)醫(yī)生，檢查有關(guān)記錄及資料。 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 1 分 （ 2）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需 要，能提供 24 小時(shí)急診檢查服務(wù)。）檢查審核制度。工作流程合理 路線 及人流、物流、由污到潔，強(qiáng)制通過，不得逆行 。 無落實(shí)法規(guī)的具體 措施扣 1 分 。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。無培訓(xùn)記錄，扣 2分。 2 分 醫(yī)院落實(shí)和執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染管理辦法》等法規(guī)的措施是否到位，查有關(guān)的管理制度、規(guī)范和資料。 （ 5）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。 無醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)扣 2分，未獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理科扣 1分，專職人員配備不合適扣 分，無開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)考核內(nèi)容中 1項(xiàng)扣 分 。查 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)記錄：環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手。 3 分 檢查醫(yī)院有無 開展醫(yī)院感染的病原學(xué)檢查和耐藥菌株的監(jiān)測(cè)。 4 分 檢查質(zhì)量監(jiān)控 ?評(píng)價(jià) ?反饋制度及有關(guān)資料和記錄：有無 :建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查制度和病歷終末質(zhì)量監(jiān)管制度 ,有無專人對(duì)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控及由執(zhí)業(yè)醫(yī)師 ?注冊(cè)護(hù)師 ?醫(yī)技人員組成的質(zhì)控督查小組 ,定期對(duì)病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量抽查 ? 考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 1 分 。 （ 3） 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序、有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。各病區(qū)護(hù)士配備有明確的原則與目標(biāo)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全。 ⑵護(hù)理管理干部任職資格。扣2 分 ?？谱o(hù)理小組工作不到位。了解不同年資護(hù)士對(duì)?？萍寄苷莆盏那闆r。 ⑷護(hù)理部開展有目的的護(hù)理查房、學(xué)習(xí)講座和臨床案例分析等學(xué)習(xí)。特殊患者每日至少 2 次口腔護(hù)理并做好患者或家屬的口腔衛(wèi)生教育并記錄。 ⑸抽查停留管道患者的護(hù)理效果、護(hù)士對(duì)管道護(hù)理技術(shù)掌握情況及護(hù)理記錄是否準(zhǔn)確。 ⑷現(xiàn)場(chǎng)抽查手術(shù)患者交接班制度實(shí)施效果。 ⑹重點(diǎn)科室護(hù)士接受的培訓(xùn)，具備能確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全的能力。評(píng)估頻率與醫(yī)囑或護(hù)囑相符 ⑸醫(yī)院 明確規(guī)定高級(jí)責(zé)任護(hù)士、專科護(hù)士在?？谱o(hù)理單中的職責(zé)。?？谱o(hù)理單使用人具有相應(yīng)的資質(zhì)。 交接班制度不落實(shí)扣 3 分 護(hù)士能力與崗位不符合扣 2 分 健康教育不落實(shí)扣 2 分 護(hù)理質(zhì)量不達(dá)標(biāo)扣 2 分 制度與?？谱o(hù)理不相適扣 2 分 ,消毒供應(yīng)室未達(dá)標(biāo)扣 2 分 臨床護(hù)理質(zhì)量不合格扣 2分 完好率未達(dá)到 100%扣 1分，護(hù)士操作不熟練扣 1 分。 無相關(guān)制度或不落實(shí)扣 2分 安全制度不落實(shí)扣 2 分 分析內(nèi)容不完善，無改進(jìn)措施，扣 2 分 制度不健全、落實(shí)不到位或護(hù)士未掌握扣 2 分， 制度不健全、落實(shí)不到位或護(hù)士未掌握扣 2 分， 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果 3. 評(píng)價(jià)臨床專科護(hù)理質(zhì)量。 ⑹輸血安全制度。 14 3 3 2 3 3 ⑴晨晚間護(hù)理、清潔護(hù)理、巡視病人、健康教育等護(hù)理工作量與護(hù)士在崗人力是否相適應(yīng)。 ⑹查護(hù)士核心能力培訓(xùn)及工作崗位訓(xùn)練情況 培訓(xùn)不達(dá)標(biāo)?？?2 分 未能充分發(fā)揮 作用。護(hù)理不良事件報(bào)告和處理制度健全。 ?？谱o(hù)理小組的工作案例及實(shí)際效果的資料。 ⑶檢查各項(xiàng)后勤支持系統(tǒng)落實(shí)情況。 ⑴醫(yī)院護(hù)理人員配備符合中期評(píng)估 1 標(biāo)準(zhǔn)。 3 分 檢查血血液凈化室的專業(yè)設(shè)置 ?人員配備及其設(shè)備 ?設(shè)施 及布局 ,專業(yè)人員應(yīng)接受過不少于 3 個(gè)月的血液透析專業(yè)培訓(xùn) ,透析室具備透析區(qū) ?水處理區(qū) ?治療室 ?候診室等基本 功能 區(qū)域 。 2 分 檢查落實(shí)相關(guān)法規(guī)具體措施是否到位，查閱有關(guān)資料。對(duì)一 次性使用無菌醫(yī)療用品有無按規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查使用中的消毒劑濃度、消毒滅菌效果、醫(yī)療廢物的處理情況。 （ 2）根椐《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能醫(yī)院任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。 查 5 份病歷了解醫(yī)生對(duì)輸血適應(yīng)癥掌握程度并查閱有關(guān)的資料：開展成分輸血情況、輸血前檢查項(xiàng)目齊全、審批、核對(duì)流程規(guī)范、規(guī)范病人輸血前簽輸血知情同意書程序、急診用輸血的規(guī)定和程度。 2 分 檢查有無非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)及管理工作，有否使用過期變質(zhì)失效藥品，醫(yī)院制劑有否批文。 （ 6）加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。 （ 4）建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。 2 分 查閱有關(guān)記錄 。 考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 1 分 。開展臨床隨訪制度的落實(shí)情況。 （ 5）環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定 。 2 分 按《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求檢查科室布局、流程 ,人員結(jié)構(gòu)是否合理 ,符合要求。 參加省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)控指標(biāo)達(dá)到規(guī)定要求。 有無防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案。 醫(yī)院未按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)扣 .1 分 ， 法定傳染病上報(bào)不及時(shí)每例扣 1 例 ， 傳染病報(bào)告卡填寫不合要求扣 。 5 分 抽查 10 份病歷，查核心制度的落實(shí)執(zhí)行情況。 無 各項(xiàng)規(guī)章制度，各類人員的工作職責(zé)及診