【正文】 編制： 附件二 傷亡事故預(yù)防措施反饋表 傷亡事故預(yù)防措施反饋表 8 廠（處） 車間（科） 班組 發(fā)生事故日期 年 月 日 時 分 事故發(fā)生地點 姓名 預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施 整改措施完成情況 完成日期 年 月 日 驗收人簽字 單位負責人 制表人 填報日期 年 月 日 附件三 傷亡事故處理反饋表 傷亡事故處理反饋意見表 一 發(fā)生事故單位： 二 發(fā)生事故地點： 三 發(fā)生事故時間： 年 月 日 時 分 四 事故原因： 9 五 受傷者姓名： 所在單位： 六 責任處理情況 序號 責任程度 姓名 處罰情況 七 事故主要責任者對工傷事故處理的反饋意見： 簽名： 時間： 年 月 日 八 事故受傷者對工傷事 故處理的反饋意見： 簽名： 時間： 年 月 日 廠長：