【正文】 化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng) 非 感 染 性 發(fā) 熱 感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見(jiàn) 四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn) 1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見(jiàn)病仍較罕見(jiàn) 病常見(jiàn)。 一、發(fā)熱的定義 ● 人體正常體溫范圍 19世紀(jì)， Carl Reinhoid August Wunderlich對(duì) 25000人進(jìn)行了近 100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量： 平均體溫 ℃ ，波動(dòng)范圍 ～ ℃ 早晨 6點(diǎn)最低，午后 4～ 6點(diǎn)最高。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我 明確診斷？” 采集病史與體格檢查 分析舉例 反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱 菌血癥 局部感染灶 詢問(wèn)、尋找“定位”線索 如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等 采集病史與體格檢查 病 例 重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高 有局灶感染 腹腔感染可能性大 未發(fā)現(xiàn)病灶 兩次 B 超檢查 病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇 膈肌刺激 右膈下膿腫 復(fù)查 B超 采集病史與體格檢查 Ⅰ. 有的放矢的原則 Ⅱ. “重復(fù) ” 原則 采集病史、查體、重要檢查 采集病史與體格檢查 ?入院初期的詢問(wèn)病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏 醫(yī)生遺漏或忽視 病人遺忘、忽視，甚至隱瞞 ?疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來(lái)的 采集病史與體格檢查 （一）起病姿態(tài) ?一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染 傷寒、結(jié)核等除外 ?非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾 病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn) ★ 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù) （二）熱 型 與 疾 病 稽留熱： 傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等； 弛張熱： 風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺 結(jié)核等； 間歇熱： 瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等； 波狀熱： 布魯菌?。? 消耗熱： 敗血癥 . 肺結(jié)核、惡性腫瘤； 回歸熱： 回歸熱、何杰金病等； 不規(guī)則熱： 風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。 1. 藥物熱 致熱藥物： ?較常見(jiàn)的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等 ?實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長(zhǎng)期 使用或以前曾使用過(guò)而未出現(xiàn)過(guò)問(wèn)題的藥物。 而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn) ?常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油 膩食物）后易誘發(fā)或加劇， ?黃疸并非其必備表現(xiàn) ?影像學(xué)檢查（ B超最常用）往往提示膽道有慢性炎 癥或結(jié)石。 發(fā)熱的機(jī)理 ?人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（ pyrogene）作 用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān) 二 調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō) 外源性致熱原 ： 病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原 抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等 內(nèi)源性致熱原