【正文】 務(wù)能力與首次評(píng)審時(shí)的變化。 各科室人力資源配備合理并滿(mǎn)足工作需要，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。 護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿(mǎn)足保證護(hù)理質(zhì)量的需要。 重點(diǎn) 學(xué)科帶頭人的醫(yī)療水平在本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)具有一定影響，并有較強(qiáng)的科研和創(chuàng)新能力，近 5 年 有 主持省級(jí)以上科研課題或獲得科研獎(jiǎng)勵(lì)以及在專(zhuān)業(yè)核心雜志發(fā)表論文；能夠帶動(dòng)本學(xué)科整體專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平的提高，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。 查閱質(zhì) 控方案、 檢查記錄 、 培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記 錄 。 4 3 3 5 5 10 上報(bào)、處理、整改記錄。 實(shí)地考察，抽調(diào)計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存信息。 檢查財(cái)產(chǎn)物資的入庫(kù)、領(lǐng)用、使用、報(bào)廢、調(diào)撥等管理制度；財(cái)會(huì)崗位出納、會(huì)計(jì)、主管會(huì)計(jì)、稽核崗位制度；報(bào)中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （ 九 ）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管 建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。 實(shí)地考察。 查大中型醫(yī)療設(shè)備使用記錄和合理應(yīng)用分析報(bào)告 。 查閱院長(zhǎng)工作計(jì)劃，醫(yī)院相關(guān)委員會(huì) 工作 記錄。 通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 ４、建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 各科室 應(yīng) 建立由副高職以上職稱(chēng)醫(yī)生為組長(zhǎng)的治療小組 ， 對(duì) 每個(gè) 病人制定 科學(xué)、規(guī)范 的診療計(jì)劃， 并實(shí)行 三級(jí)醫(yī)師查房制度。 查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容。 重大處置、特殊檢查、特殊用藥、 輸 血等處置 應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知 。 搶救設(shè)備齊備完 好 ，應(yīng)配備除顫器、呼吸 10 5 5 5 資料。 （ 4）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。 防護(hù)設(shè)備及措施到位。 標(biāo)本核 對(duì) 制度、易燃易爆物品保管制度完善；接收標(biāo)本人員需進(jìn)行培訓(xùn)，實(shí)行計(jì)算機(jī)登記管理。 現(xiàn)場(chǎng)檢查保存方法及制度。 相關(guān)藥事法律法規(guī)文本完備，建立全員培訓(xùn)計(jì)劃并有具體實(shí)施方案。 查閱制度、組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、工作紀(jì)錄、改進(jìn)措施等。 （２）具 備為 臨床提供 24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床需要。 （６）掌握輸血適應(yīng) 癥 ，科學(xué)、合理用血。 查閱制度并現(xiàn)場(chǎng)檢查。 醫(yī)院藥事管理委員會(huì)章程明確規(guī)范， 定期召開(kāi)工作會(huì) 議 ； 有質(zhì)量管理 規(guī)范、考核辦法及持續(xù)改進(jìn) 方案，至少每季度召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，整改措施到位； 建立新藥審批制度，院內(nèi) 用 藥目錄的更新和調(diào)整制度，建立合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)。 （６ ）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿(mǎn)意。 病理切片、蠟塊歸檔管理；實(shí)行病理資料計(jì)算機(jī)管理；有切片借閱審批制度。 原始記錄保存 2 年。 （ 4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床需要，并能提供 24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。 現(xiàn) 場(chǎng)查感染性疾病科中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 染病科建設(shè)符合規(guī)定。 建立《重癥監(jiān)護(hù)病房 管 理制度》、《交接 5 5 5 保養(yǎng)記錄；隨機(jī)抽查考核醫(yī)護(hù)人員使用搶救設(shè)備熟練程度 。 （５）急救設(shè)備齊備完 好，上 的 副主任醫(yī)師以上 人員 擔(dān)任，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)由從事急診臨床護(hù)理工作 3 年以上 的 主管護(hù)師以上 人員 擔(dān)任；急診 醫(yī)生 配備 合理 ， 均為本單位 3 年 以上 的 臨床 醫(yī)師 ， 1/3 人員為急診科固定人員；提供 24 小時(shí)三級(jí)醫(yī)師診 療 服務(wù)。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （８）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與 管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 建立手術(shù)分級(jí)管理制度 ，并嚴(yán)格 執(zhí)行 ；重大手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)須由醫(yī)院或醫(yī)務(wù)管理部門(mén)批準(zhǔn)。同 時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 方案。 查閱各項(xiàng)制度內(nèi)容，抽查病 歷 看各項(xiàng)制度具體執(zhí)行情況 ；查衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院投訴記錄。 醫(yī)療質(zhì)量 管理部門(mén)崗位職責(zé)明確，工作制度完善，配備相應(yīng)人員，對(duì)醫(yī)療科室進(jìn)行質(zhì)量檢查并能提出指導(dǎo)性改進(jìn)意見(jiàn)。 后勤工作能滿(mǎn)足臨床需要；設(shè)立營(yíng)養(yǎng)部，配備專(zhuān)職營(yíng)養(yǎng)師，治療飲食處方科學(xué)、合理；治療飲食就餐率 ≥ 80%。 查閱醫(yī)院會(huì)議記錄；查閱財(cái)務(wù)部門(mén)會(huì)計(jì)資料，對(duì)大型維修和大宗物品購(gòu)置是否辦理了政府采購(gòu)手續(xù)；基本建設(shè)是否辦理了報(bào)批手續(xù)。 醫(yī)院編制預(yù)算要真實(shí)、科學(xué)、完整。 建有 LIS 系統(tǒng)，檢驗(yàn)報(bào)告 、 影 像 報(bào)告數(shù)字化；有設(shè)備和衛(wèi)生材料管理系統(tǒng)；有醫(yī)囑和護(hù)理管理及病歷首頁(yè)系統(tǒng)；患者費(fèi)用清楚，可以查詢(xún)。 有各種院內(nèi)突發(fā)事件處理預(yù)案，程序合理，責(zé)任明確；突發(fā)事件的處理記錄完整、總結(jié)及時(shí)。 有健全的 醫(yī)療質(zhì)量管理、 藥事管理、院內(nèi)感染控制、病案管理 及 輸血管理 委員會(huì)等管理組織，并有相應(yīng)的 職責(zé) 及落實(shí)措施；各委員會(huì)工作有計(jì)劃，活動(dòng)有記錄，委員會(huì)成員具有專(zhuān)業(yè)代表性和一定的權(quán)威性。 學(xué)科帶頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。 實(shí)地考察 ，查閱資料。 查閱院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)工作計(jì)劃及實(shí)施記錄 ； 檢查院長(zhǎng)行政查房、院長(zhǎng)辦公會(huì)、院長(zhǎng)接待日、院長(zhǎng)主管工作會(huì)等中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （三）人力資源管理 ３ 、 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的醫(yī)院管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政 策。 醫(yī)院應(yīng) 制定加強(qiáng)科室服務(wù)能力建設(shè)計(jì)劃及措施 方案；科室服務(wù)能力比首次評(píng)審有提高。 醫(yī)院 診療科目應(yīng)經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)；嚴(yán)禁將科室或房屋出租、承包給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)；嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 ４ 、 建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （ 40） 各管理部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)。 實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。 設(shè)立質(zhì)控機(jī)構(gòu)并配備專(zhuān)職人員；有質(zhì)量控制方案；定期對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門(mén)進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)；有質(zhì)量教育培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄。 醫(yī)院有完善的教學(xué)管理制度和組織體系； 教學(xué)設(shè)備齊全、設(shè)施完善；師資資質(zhì)力量雄厚。 醫(yī)院信息系統(tǒng)符合 國(guó)家要求，并能 與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門(mén)實(shí)現(xiàn)信息共享。 醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)會(huì)崗位責(zé)任制度完善，稽核、內(nèi)部控制制度到位。 查閱相關(guān)資料；了解職工評(píng)價(jià)。 醫(yī)療器械和設(shè)備維修部門(mén)能及時(shí)、有效2 2 3 3 3 2 查閱資料，實(shí)地考察。 科主任 能履行 二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織的第一責(zé)任人 的職責(zé) 。 抽查重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)管理制度的知曉和執(zhí)行情況，以及醫(yī)院 相關(guān)部門(mén) 對(duì)其監(jiān)督檢查的 記錄 。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 25） （１）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)術(shù)前討論制度 ，記錄及時(shí)準(zhǔn)確；麻醉師參加疑難、重大及新開(kāi)展手術(shù)等的 術(shù)前討論 。 門(mén)診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 15） （ 1）醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理安排 專(zhuān)業(yè)技 術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量。 急診科 獨(dú)立設(shè)置，布局合理，急救區(qū)與診療區(qū)相對(duì)分開(kāi)，急救“綠色通道”暢通、標(biāo)識(shí)清楚；急診科手術(shù)、收住院、會(huì)診、檢驗(yàn)、影像、血庫(kù)、藥局等工作流程合理通暢，會(huì)診到位時(shí)間≤ 10 分鐘，急診留觀時(shí)間≤ 48 小時(shí)。 現(xiàn)場(chǎng)檢查各項(xiàng)內(nèi)容；隨機(jī)抽查考核醫(yī)護(hù)人員模擬心肺復(fù)蘇搶救 。 （ ４） 定期對(duì)工作人員進(jìn)行 傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。 （ 5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。 制定完善的檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢測(cè)儀器操作規(guī)程、試劑管理制度；應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)；及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門(mén)滿(mǎn)意度＞ 90%。 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30） （１）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨 床報(bào)告時(shí)限：常規(guī)檢查項(xiàng)目 ≤ 30 分鐘；大型檢查項(xiàng)目 48 小時(shí)發(fā)報(bào)告；特殊陽(yáng)性與陰性發(fā)現(xiàn)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核、更正報(bào)告；錯(cuò)誤的診斷報(bào)告由上級(jí)醫(yī)師更正，并重新報(bào)告。 建立完整的合理用藥管理制度和崗位人員職責(zé)；建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)委員會(huì)、有不良反應(yīng) 5 5 3 5 了解情況。 滿(mǎn)意度調(diào)查。 1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（ 40） （１）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，具備溫度外顯示和溫度超限報(bào)警兩相專(zhuān)用儲(chǔ)血裝置。 1輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 25） （１）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸 血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。 向臨床科室了解情況，查閱預(yù)案及執(zhí)行情況 。 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿(mǎn)意度＞ 90%。 科內(nèi)有質(zhì)量管理組織與制度；質(zhì)量與安全 5 3 2 5 5 現(xiàn)場(chǎng)抽查。 能開(kāi)展適應(yīng)臨床要求的病理診斷服務(wù)項(xiàng)目。 （ 6）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 （ 2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。 檢查交接班紀(jì)錄本和中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 班制度，嚴(yán)密觀察病情變化，堅(jiān)守崗位。 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范；診療過(guò)程及處置記錄及時(shí)準(zhǔn)確；重大特殊處置、用藥、輸血及對(duì)危重病情等按規(guī)定及時(shí)告知。 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30） （１ ）急診專(zhuān)業(yè)設(shè)置 合理 ， 24 小時(shí) 內(nèi)完成住院病歷， 48 小時(shí)內(nèi) 明確 診療 計(jì)劃； 三級(jí)醫(yī)師查房記錄 及時(shí)準(zhǔn)確 ；調(diào)整或變更診療計(jì)劃 時(shí)應(yīng)注明原因。查閱治療組情況。 （３）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與 管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 ３、對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取ａt(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能 ”必