【正文】 數(shù)正常； 13 時(shí) 32 分，監(jiān)護(hù)人張某請示值長繼續(xù)操作，經(jīng)值長請示省調(diào)同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護(hù)人張某按照 “ 母聯(lián) 4000串帶春二乙線 4004” 操作票進(jìn)行操作，在拉開春二乙線乙刀閘 J42接地刀閘后，來到春二乙線 4004 北刀閘側(cè) J41 接地刀閘處準(zhǔn)備拉開該接地刀閘時(shí)，監(jiān)護(hù)人邊唱票邊在該項(xiàng)上提前打 “√” 號(hào)，此時(shí)網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開關(guān)機(jī)構(gòu)油泵啟動(dòng)，于是監(jiān)護(hù)人和操作人一同到母聯(lián)開關(guān)處檢查是否又發(fā)生 泄壓情況，觀察一段時(shí)間未見異常，于是進(jìn)行下一項(xiàng)操作，直接進(jìn)行母聯(lián) 4000 開關(guān)南、北刀閘操作，并于 14時(shí)05 分，合上母聯(lián) 4000 開關(guān)向南母線充電良好， 14時(shí) 11 分操作人王某和監(jiān)護(hù)人某，繼續(xù)按操作票程序?qū)Υ憾揖€南刀閘送電時(shí)，未核對春二乙線 4004 開關(guān)與北刀閘 J41 接地刀閘接地位置的情況下，又進(jìn)行下一項(xiàng)操作，在合春二乙線 4004 南刀閘時(shí)，電動(dòng)未合上，采取了手動(dòng)合閘方式，進(jìn)行強(qiáng)行合閘，合閘瞬間春二乙線 4004 南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護(hù)動(dòng)作，二東甲線 4001 開關(guān)、二東乙線 4002開關(guān)、春二甲線 4003 開關(guān)、 旁路 4010 開關(guān)（帶春二乙線開關(guān)）、 1號(hào)機(jī)發(fā)變組 4011 開關(guān)、 1高備變 4019 開關(guān)跳閘。即造成一人死亡，一人重傷，一人輕傷的群傷事故。于某回來接替楊某用鐵錘砸落煤管，岳某為讓出作業(yè)空間往南側(cè)的起吊孔方向后退時(shí)不慎從起吊孔墜落到 8 皮帶地面處（落差 25 米）。工作票簽發(fā)人陳某匆匆看了一眼，沒有說什么就簽了字。工作票中所列安全措施是完備的。 13時(shí) 53分， 2機(jī)與系統(tǒng)并網(wǎng)。 【事故原因】 施工的電焊工未能分辨出吊環(huán)材質(zhì)為不銹鋼制作（吊環(huán)應(yīng)為普通鋼材，因?yàn)闉V網(wǎng)是普通鋼材制做。黨某發(fā)現(xiàn)情況不對，隨即翻身跳出車廂，趙某因身體重心失去平衡而隨第五根管子掉入車下，被緊接著滾落下的第六根管子砸傷腰部，立即將趙某用汽車送往韓城市醫(yī)院（時(shí)間為 12時(shí) 15分）搶救，至 15時(shí) 30分呼吸、心跳停 止而死亡。根據(jù)安全生產(chǎn)工作規(guī)定的要求，外雇工應(yīng)和職工一樣進(jìn)行安全教育，而外雇工對于檢修工作最基本的安全事項(xiàng)都不掌握，根本不具備獨(dú)立安全工作的能力，不安全的工作習(xí)慣，違章的行為造成了這次慘劇。夜間如找不到工作票簽發(fā)人，可先開工。在場同志立即將其從坑內(nèi)救出地面，汽機(jī)分公司王某對唐某進(jìn)行不間斷人工呼吸，并立即送往琿春市醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效 ,于 17 時(shí) 45 分死亡。 【事故經(jīng)過】 2020 年 9 月 6 日 8 時(shí)左右，某電廠運(yùn)行值班人員發(fā)現(xiàn) 1 號(hào)爐乙側(cè)撈渣機(jī)電機(jī)銷子斷裂，隨即通知檢修人員來廠處理，檢修人員來廠后將該撈渣機(jī)銷子更換，重新啟用撈渣后銷子又?jǐn)啵治鰮圃鼨C(jī)內(nèi)可能有雜物，遂用消防水將撈渣機(jī)內(nèi)渣水沖盡，發(fā)現(xiàn)內(nèi)有一塊鐵板 (150 某 70 某 6mm) 卡住螺旋撈渣機(jī)，將該鐵板取出后恢復(fù)撈渣機(jī)正常運(yùn)行。王對沈說：?你檢修機(jī)構(gòu)，我擦套管?。 在檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理 3 爐三電場阻尼電阻故障時(shí)，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無效死亡。? 下午，鍋爐風(fēng)機(jī)一班班長就帶著技術(shù)員及焊工梁某到了現(xiàn)場，他們?nèi)讼雀盍艘粔K鋼板抬到＃ l 爐除塵器平臺(tái)（標(biāo)高 15米）上（＃ l爐正在預(yù)裝電除塵器），梁某先上到水膜筒頂部，班長在下面問：?上面鋪著板子沒有?。 為配合全國安全生產(chǎn)月活動(dòng)的開展，集團(tuán)公司安全生產(chǎn)部組織編寫了《中國大唐集團(tuán)公司事故案例教材》，作為職工在 安全月期間及今后時(shí)期安全學(xué)習(xí)教材。梁某 16 時(shí) 58 分經(jīng)搶救無效死亡。 ，事前開展危險(xiǎn)點(diǎn)分析。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開關(guān)（ 35KV）上，觸電途經(jīng)左手 —— 左腿內(nèi)側(cè)，觸電后從 米高處摔下，將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。 【事故原因】 。 20 時(shí) 55分，運(yùn)行中的 16 風(fēng)扇式磨煤機(jī)一次風(fēng)壓回零，司爐馬初步判斷為鎖風(fēng)器堵塞，司爐要求副司爐停止 16 磨運(yùn)行，讓司水員檢查 16 磨鎖風(fēng)器無雜物后，判斷為分離器堵，在將情況匯報(bào)班長后，隨即聯(lián)系電氣運(yùn)行將 16 磨停電，并用防誤罩扣上了 16 磨操作開關(guān)把手，聯(lián)系制粉車間值班人員處理。 ，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，對無票工作沒有提出制止。 中國電力（ 違章指揮卸鋼管 當(dāng)場砸死卸車人 【簡述】 1991年 6月 12日， 某發(fā)電廠 因違章卸車致使一人死亡。 【事故經(jīng)過】 9 月 8 日 14 時(shí) 38分，某熱電廠變電班檢修人員某某等二人在檢查設(shè)備漏泄點(diǎn)過程中，發(fā)現(xiàn)熱海乙線 6314 開關(guān)（ 110Kv）C 相外殼下部有油跡，懷疑該開關(guān) C 相滅弧室放油門漏油，某某在登上該開關(guān)支架（ 2 米左右）作進(jìn)一步檢查時(shí)，人身與帶電設(shè)備的距離小于安全距離造成感電。 中國電力（ 誤上帶電間隔 檢修人員燒傷 【簡述】 1999 年 6 月 1 日，某發(fā)電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運(yùn)行中的 110KV 開關(guān)?三角機(jī)構(gòu)箱?，在作業(yè)中安全距離不夠，造成開關(guān)對人體放電，構(gòu)成人身重傷事故。 3. 1100 開關(guān)拒動(dòng)原因是動(dòng)力保險(xiǎn)壓接不良，如果壓接良好，就不會(huì)發(fā)生甩負(fù)荷。 中國電力（ 擅自進(jìn)煤斗 煤塌致人亡 【簡述】 1985 年 10 月 25 日，某發(fā)電廠一名燃料運(yùn)行工人違章進(jìn)入煤斗捅煤窒息死亡。 【防范措施】 ，對違章行為的查處力度要加大，管理要嚴(yán)。 【事故經(jīng)過】 2020 年 3 月 9 日上午，按計(jì)劃進(jìn)行 1 機(jī)轉(zhuǎn)輪吊裝作業(yè)。 ，對大件起吊不放心，不是徹底檢修設(shè)備，而是錯(cuò)誤地安排人員到機(jī)上看護(hù)，造成抱閘碎片飛出后傷人。 操作?漏項(xiàng)?直接造成事故。 ，加強(qiáng)操作的過程控制，加強(qiáng)危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施的落實(shí)，確保安全生產(chǎn)組織和技術(shù)措施的落實(shí)，真正做到安全生產(chǎn)的預(yù)控、可控、在控。 、違規(guī)。 ，保障設(shè)備在異常工況下保護(hù)裝置能夠正確動(dòng)作，以確保完好設(shè)備繼續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行，防止事故的擴(kuò)大。 中國電力（ 。班長安排到 1 發(fā)電機(jī)小間拉開 1中國電力（ 發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，萬幸的是該廠運(yùn)行 人員沒有按上述順序操作，也沒有去拉開 2 發(fā)電機(jī)小間拉開 2發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，極度隨意：首先去拉開電壓互感器閘刀。汽機(jī)副值班員到機(jī)頭處手動(dòng)調(diào)負(fù)荷時(shí)，發(fā)現(xiàn)汽輪機(jī)前軸承箱內(nèi)向外噴油（停機(jī)后，打開機(jī)頭前油管化裝板發(fā)現(xiàn)為 ?Φ 70 滑閥至快速關(guān)閉器油管 ?接頭大量噴油），立即報(bào)告值長?！斗乐闺娏ιa(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》 規(guī)定：“ 嚴(yán)禁隨意退出火焰探頭或聯(lián)鎖裝置 ,因設(shè)備缺陷需退出時(shí) ,應(yīng)經(jīng)總工程師 批準(zhǔn) ,并事先做好安全措施 ” 。 、運(yùn)行管理極度混亂， 生產(chǎn)現(xiàn)場 有規(guī)不依、有章不循成風(fēng)。對影響安全運(yùn)行的設(shè)計(jì)方面的、安裝方面的、系統(tǒng)方面的缺陷要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)單位消除，并做好事故預(yù)想和相應(yīng)的安全措施。滅火保護(hù)投退、復(fù)位隨意性很大，是這次事故的前提。運(yùn)行人員在AFS1000 系統(tǒng)畫面上看到 MFT、 OFT 已復(fù)位，遠(yuǎn)方投入 A 層四只油槍，并從 CRT 畫面上看有火焰信號(hào)顯示，工業(yè)電視看不到火焰。強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)鍋爐滅火保護(hù)裝置的維護(hù)與管理。把偶然獲得的經(jīng)驗(yàn)當(dāng)成必然規(guī)律。 ， 1 一次風(fēng)機(jī)未掉，未采取其他措施，運(yùn)行中的 1 一次風(fēng)機(jī)將制粉系統(tǒng)中的余粉吹入爐膛；從保護(hù)柜內(nèi)強(qiáng)制復(fù)位 MFT、 OFT后，未有檢查燃油速斷閥是否開啟，油壓是否正常，便遠(yuǎn)方點(diǎn)四只油槍，但油槍未被點(diǎn)著；隨后啟動(dòng) 2 一次風(fēng)機(jī)并調(diào)整一次風(fēng)壓至 8000Pa 左右，在較短時(shí)間內(nèi)投入三組制粉系統(tǒng)，并大量給煤，使?fàn)t膛內(nèi)積存大量的煤粉并達(dá)到較高濃度，熄火后爐膛內(nèi)有一定溫度，加之燃油速斷閥不嚴(yán)，使煤粉發(fā)生爆燃。雖然進(jìn)行了吹掃，但吹掃的時(shí)間不夠，不充分。檢查發(fā)現(xiàn)爐膛放炮。 、腳踏實(shí)地，做到凡事有人監(jiān)督、凡事有人負(fù)責(zé)、凡事有據(jù)可查、凡事有章可循。 、安全管理、專業(yè)管理不到位，崗位責(zé)任制、安全責(zé)任制未得到認(rèn)真落實(shí)。及《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械部分第 185條： “ 當(dāng)鍋爐發(fā)現(xiàn)滅火時(shí)，嚴(yán)禁采用關(guān)小風(fēng)門、繼續(xù)給粉、給油、給氣使用爆燃的方法來引火。由于盤上未發(fā)現(xiàn)異常，也未對鍋爐進(jìn)行全面檢查，何某某再次起動(dòng)排粉機(jī)， 00時(shí) 57分左右，巡檢員到爐前點(diǎn)燃 4 支油槍，鍋爐點(diǎn)火。各級(jí)管理部門要充分認(rèn)識(shí) 電氣防誤閉鎖裝置的重要性。電氣防誤閉鎖裝置不完善，造成了防止誤操作事故硬件設(shè)施的不正常， 人為的誤操作行為無法阻止，是本次誤操作發(fā)生的重要原因。 中國電力（ ， 嚴(yán)格執(zhí)行《 防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則 》和《電氣運(yùn)行反事故 措施》，認(rèn)真開展電氣倒閘千次操作無差錯(cuò)競賽活動(dòng)，加大獎(jiǎng)懲考核力度。 真，監(jiān)護(hù)人沒有發(fā)現(xiàn)操作人錯(cuò)誤的模擬操作過程，模擬操作應(yīng)由監(jiān)護(hù)人發(fā)令、操作人執(zhí)行，模擬操作方法錯(cuò)誤，未中國電力（ 按照監(jiān)護(hù)人下達(dá)操作命令后再進(jìn)行模擬操作的程序進(jìn)行。特別是對 SW2— 220W 開關(guān) CY3型液壓系統(tǒng)泄壓的缺陷進(jìn)行認(rèn)真分析和技術(shù)攻關(guān)，采取有效措施，防止液壓系統(tǒng)泄壓的事件發(fā)生。 【原因分析】 、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第 22條…每操作完一項(xiàng)，應(yīng)檢查無誤后做一個(gè)?√?記號(hào)…。但是，由于離合器與齒輪嚙合已失效（脫檔），主抱閘雖投入制動(dòng)但不起制動(dòng)作用 。 ，而僅用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，來代替防護(hù)圍欄，做為他們的臨時(shí)安全措施，給事故的發(fā)生埋下了隱患。由于石膏板強(qiáng)度太弱，受力后斷裂脫落，谷某一下失去重心，從 6 米多高的 吊頂上掉落到發(fā)電機(jī)層，造成雙手腕骨以上和左腿髕骨多處閉合性骨折。 7 爐 2 角火嘴護(hù)板堵漏缺陷工作過程中，檢修人員不認(rèn)真執(zhí)行防范措施，為圖方便不顧燒傷危險(xiǎn)，采取正面作業(yè)的錯(cuò)誤方法，在場的其他工作人員也沒有及時(shí)制止，反映出檢修人員在危險(xiǎn)點(diǎn)分析上，還存在做表面文章的現(xiàn)象。 中國電力（ 。 2. 該項(xiàng)工作施工前未辦理工作票，未履行工作許可手續(xù)，更無具體的工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人），工作現(xiàn)場也未設(shè)專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，所以未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章現(xiàn)象和行為。本次卸車作業(yè)中，既沒有編制《起吊方案》及《安全技術(shù)組織措施》，而且參加作業(yè)的 10人當(dāng)中，沒有一名起重工，安全、技術(shù)措施都沒有保證，缺乏起碼的起重裝卸常識(shí)。 《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械工作票制度的補(bǔ)充規(guī)定中，對工作票簽發(fā)人、工作許可人、工作負(fù)責(zé)人條件的規(guī)定。 《電業(yè)安全工作規(guī)程》對工作負(fù)責(zé)人條件的規(guī)定。 【防范措施】 在潮濕環(huán)境下進(jìn)行電氣作業(yè)，必須按?安規(guī)?的要求做好安全措施，必須裝設(shè)漏電保安器，必須提高安全意識(shí)，加強(qiáng)自我防護(hù)能力。上部積灰清完后，又開啟爐底撈渣機(jī)人孔門 (西側(cè) )對撈渣機(jī)內(nèi)的積灰進(jìn)行清理， 15時(shí)左右，撈渣機(jī)內(nèi)灰渣基本清除，形成正常負(fù)壓。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東西放在戶城開關(guān)的操作機(jī)構(gòu)箱上，當(dāng)打開操作機(jī)構(gòu)箱準(zhǔn)備工作時(shí)，突然聽到一聲沉悶的聲音，緊接著發(fā)現(xiàn)王某已經(jīng)頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。 ，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。這時(shí)二人看到甲水膜筒頂上有塊 米左右的短腳手板，就到甲水膜筒頂上去?。?、乙、丙、丁水膜筒上有電除塵器安裝時(shí)鋪 的連通步道）。中國電力（ 中國大唐集團(tuán)公司 事故案例教材 中國大唐集團(tuán)公司 2020 年 5 月 28 日 中國電力（ 序 今年 6 月是全國第三個(gè)安全生產(chǎn)月，今年安全生產(chǎn)月的主題是?以人為本，安全第一?。技術(shù)員在前走，梁某在后面走，梁某卻沒有走腳手板步道，而是兩腳分別踩著槽鋼架和保溫上走過去，回來時(shí)仍兩腳分別踩著槽鋼框架和保溫走過來。不是立即對所有電場停電救人，而是打電話逐級(jí)匯報(bào)，延誤了搶救時(shí)間。此時(shí)其他同志在班里也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發(fā)現(xiàn)王躺在戶城 開關(guān)西側(cè)，人已失去知覺，馬上開始對王進(jìn)行胸外按壓搶救。檢修人員認(rèn)為清灰工作已經(jīng)結(jié)束，為了防止鍋爐正常燃燒受到影響，檢修人員即去關(guān)閉爐底撈渣機(jī)人孔門，準(zhǔn)備恢復(fù)鍋爐正常運(yùn)行。 中國電力（ 制粉系統(tǒng)爆燃 作業(yè)人員身亡 【簡述】 1994 年 8 月 7 日，某發(fā)電廠檢修人員 (臨工 )在處理風(fēng)扇磨分離器堵塞工作時(shí)，安全意識(shí)不強(qiáng)，無票作業(yè)，在沒有采取與系統(tǒng)隔斷措施情況下進(jìn)行工作，鍋爐運(yùn)行中發(fā)生正壓，導(dǎo)致分離器煤粉爆燃，造成在分離器工作的人員燒傷致一人死亡，一人重傷事故。?《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力機(jī)械補(bǔ)充規(guī)定? 條規(guī)定：?工作負(fù)責(zé)人一般應(yīng)由在業(yè)務(wù)技術(shù)上和組織能力上能勝任保證安全、保證質(zhì)量完成工作 任務(wù)的人員擔(dān)任，并應(yīng)具備以下條件：熟悉安全工作規(guī)程有關(guān)部分；掌握檢修設(shè)備的設(shè)備情況（如內(nèi)部結(jié)構(gòu)、缺陷內(nèi)容等）和與檢修設(shè)備有關(guān)的系統(tǒng)；掌握安全施工方法、檢修工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。在工作票的執(zhí)行程序中工作許可人要認(rèn)真審查工作票中所列安全措施是否完善正確，檢查安全措施確已正確執(zhí)行，在工作許可時(shí)，?檢修工作開始前，工作許可人和工作負(fù)責(zé)人應(yīng)共同到現(xiàn)場檢查安全措施?的規(guī)定，必須認(rèn)真執(zhí)行。 ，違章指揮，導(dǎo)致了本次事故的發(fā)生。傷者張某在油漆前置濾網(wǎng)前，明知道此項(xiàng)工作安全上存在諸多漏洞（濾網(wǎng)吊環(huán)安裝不合理、無防墜落措施），沒有向有關(guān)人員提出，卻盲目進(jìn)行作業(yè)。 本次作