【正文】 保存 三 年。手消毒劑采用一次性包裝、非手觸式手消 毒劑的出液器。 各科室使用 時(shí)如果發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或者其他異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。 供應(yīng)室高壓鍋滅菌效果的監(jiān)測(cè)每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、每 周 生物監(jiān)測(cè)。 急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用 ， 一用一消毒或滅菌 。 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理 。 ⑵ 必要時(shí)可采用“封刀”或關(guān)閉病房等措施 。 醫(yī)院感染管理科針對(duì)微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的多重耐藥菌的情況 ，及時(shí)到科室指導(dǎo)隔離措施。培訓(xùn)方式：參加繼續(xù)教育項(xiàng)目、新上崗人員崗前培訓(xùn)、兼職監(jiān)控員、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上 學(xué)習(xí)、專家共識(shí)、面對(duì)面指導(dǎo)、科內(nèi)學(xué)習(xí)等，每年不少于 4 學(xué)時(shí)。 加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性。 四、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系。根據(jù)衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院將落實(shí)“三項(xiàng)公示制度”即對(duì)單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)進(jìn)行公示。 三 、 醫(yī)院 定期 對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥 物 相關(guān)知識(shí) 的培訓(xùn) 所有醫(yī)師和藥師無(wú)特殊情況必須參加醫(yī)院組織的抗菌藥物培訓(xùn)和考核。 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。 2. Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 12g；頭孢拉定 12g；頭孢呋辛 ；頭孢曲松 12g；甲硝唑 。 醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血 液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。 冷凝器 應(yīng) 始終保持 最低 位 ，冷凝水要及時(shí)傾倒，避免冷凝水倒流。 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本 作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)獲得治療， 72 小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。輸液管更換頻率不宜過(guò)勤，除非 在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的 24 小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后 時(shí)才更換 。 25 26 皮膚軟組織感染預(yù)防控制制度 一、癤、癰、蜂窩織炎、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎 鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，及早治療糖尿病等。一旦污染或弄濕及時(shí)更換，外出時(shí)更換外出衣。 （ 3） 使用后的一次性醫(yī)療用品必須 存放在醫(yī)用垃圾袋 集中回收 處理 。 麻醉用器 械應(yīng)定期清潔、消毒，接觸患者的用品應(yīng)一用一消毒，嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。 1潔凈手術(shù)間的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前 30 分鐘開(kāi)啟，手術(shù)結(jié)束后 30 分鐘關(guān)閉，回風(fēng)口格柵應(yīng)當(dāng)使用豎向柵條，每天擦拭清潔一次，對(duì)新風(fēng)入口過(guò)濾網(wǎng)， 1 周左右清掃一次，檢查網(wǎng)眼是否堵塞。 對(duì)血液透析機(jī)定期消毒 ，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)。 1 配制 B 液時(shí)容器必須嚴(yán)格消毒，在清潔環(huán)境下進(jìn)行，工作人員操作前戴好口罩，洗手嚴(yán)格操作。 1 接觸患兒體液、血液、或進(jìn)行侵襲性操作時(shí)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，如戴手套、防護(hù)眼罩。 1接送 患者 的平車(chē) 定期 消毒或?qū)Ｈ藢Ｓ锰?；室?nèi)車(chē)、室外車(chē)分別使用；隔離病人應(yīng)專車(chē)專用，用后嚴(yán)格消毒。進(jìn)更衣室前先換拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽子，手術(shù)室內(nèi)不應(yīng)穿襪子或個(gè)人內(nèi)衣，避免細(xì)菌擴(kuò)散。室內(nèi)地面用 500mg/L 含氯 消毒液濕拖，每天 2 次；門(mén)及門(mén)把手、床頭柜、椅子、床架、治療車(chē)及各種儀器表面用 500mg/L 含氯 消毒液濕抹布擦凈，每天 2 次。 2） 有效的監(jiān)控措施包括對(duì)有細(xì)菌定植的病人的病情進(jìn)行監(jiān)控，做到及時(shí)送創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)；環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)控 。特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行隔離并做好自我防護(hù)。 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在 4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥 治療， 72 小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。 嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)癥，優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣，對(duì)確需氣管插管或切開(kāi)病人，及時(shí)清除插管氣囊以上的分泌物，氣管內(nèi)導(dǎo)管采取高壓蒸汽滅菌處理，定時(shí)更換。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng) 選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。 2.Ⅱ類切口手術(shù) 上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。 特殊使用級(jí)抗菌藥物。 抗菌藥物臨床應(yīng)用情況檢查。對(duì)于限制使用抗菌藥物嚴(yán)格執(zhí)行主治醫(yī)師以上人員開(kāi)具處方或下達(dá)醫(yī)囑；對(duì)于特殊使用抗菌藥物嚴(yán)格執(zhí)行既往會(huì)診制度。 多重耐藥菌感染防控的保潔與環(huán)境消毒制度 加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理， 對(duì)收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用 的抹布、拖把，并 進(jìn)行清潔和消毒。培訓(xùn)方式：參加各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的相關(guān)培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)活動(dòng)，學(xué)習(xí)各種專業(yè)文獻(xiàn)。 臨床各科在 診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者后，按照我院的《 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制 措施 》 采取相應(yīng)消毒 隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止多重耐藥菌院內(nèi)播散。 詳細(xì)記錄調(diào)查內(nèi)容。 醫(yī)院感染管理對(duì)控制效果作出綜合評(píng)價(jià)，進(jìn)一步完善防范措施 。 建立健全日常清潔、消毒制度。消毒劑每季度一次 ， 不得檢出致病性微生物 ； 滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次 ， 不得檢出任何微生物。 醫(yī)院感染管理科應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，根據(jù)具體情況進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)，輸液器和輸血器進(jìn)行生物學(xué)和熱源監(jiān)測(cè)，注射器及接觸血液、粘膜的用品進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，符合標(biāo)準(zhǔn)后方可用于臨床。 醫(yī)務(wù)人員在 下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，再進(jìn)行衛(wèi)生手消毒： a 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后， b 直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。 1運(yùn)送人員在 接 醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的運(yùn)送至?xí)簳r(shí)貯存地點(diǎn)。 醫(yī)療廢物管理制度 醫(yī)院建立、健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，建立管理領(lǐng)導(dǎo)小組， 法定代表人（主管院長(zhǎng)）為我院第一責(zé)任人，履行相關(guān)職責(zé)，確保醫(yī)療廢物的安全管理。 新上崗進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生 上崗前 進(jìn)行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識(shí)的崗前培訓(xùn)，每年 不少于 3 學(xué)時(shí)。用畢以 500mg/L 含氯消毒液浸泡30 分鐘 ,沖洗晾干。 強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：每半年一次。 無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。 嚴(yán) 重感染或臟器移植的手術(shù)病人住單獨(dú)病房 ， 病室要先進(jìn)行消毒 ， 床墊被褥洗曬后消毒 ， 死亡病人的被褥應(yīng)更換 ， 用具應(yīng)消毒。 病室內(nèi)應(yīng) 使用通換氣 機(jī)組 定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒 ，然后再進(jìn)行清潔 。 1對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)操作進(jìn)行定期考核與評(píng)定。 制定醫(yī)院感染管理委員會(huì)的工作制度，定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)感染監(jiān)測(cè)情況 ， 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議的資料及其議題準(zhǔn)備工作 ， 待討論決定后貫徹實(shí)行。對(duì)醫(yī)院有關(guān)感染的資料進(jìn)行匯總、分析、統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率及其它情況 ， 并定期向委員會(huì)和有關(guān)部門(mén)報(bào)告。 1建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。 病人床單、被套、枕套每周更換 1～ 2 次，枕心、棉被、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的衣物。 傳染病人按常規(guī)隔離 ， 病人的排泄物和用過(guò)的物品要進(jìn)行處理。 抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間 ， 超過(guò) 2 小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò) 24 小時(shí)不得使用 ,最好采用小包裝。 三、消毒劑 生物監(jiān)測(cè)：碘、酒精、過(guò)氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。 拖把標(biāo)記明確 ,分區(qū) 分室 使用， 用后同上處理。 后勤人員 和保潔人員 進(jìn)行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識(shí)的崗前培訓(xùn)，每年不少于 四 學(xué)時(shí)。 制定并落實(shí)醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程和要求、工作職責(zé)及發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。 1醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存設(shè)施、 設(shè)備符合規(guī)范要求，有必要的洗手和消毒設(shè)施。 禁止佩戴手部飾物，指甲長(zhǎng)度不超過(guò)指尖。 一次性醫(yī)療用品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥ 20cm，距墻壁≥ 5cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè) ： 應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè) ， 含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸 、戊二醛 等應(yīng)每日監(jiān)測(cè)。 各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)備 , 或備有手消毒設(shè)施。 主管院長(zhǎng)接到報(bào)告，及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)協(xié)助醫(yī)院感染管理開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證 。復(fù)習(xí)感染病例記錄，列出潛在的危險(xiǎn)因素。 臨床各科 對(duì)診斷為醫(yī)院感染的多重耐藥菌感染病例，則按我院的《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度》進(jìn)行報(bào)告。 掌握多重耐藥菌最新的檢測(cè)技術(shù)、正確判定方 法及實(shí)驗(yàn)室感染控制知識(shí)，學(xué)習(xí)多重耐藥菌流行病學(xué)、感染危險(xiǎn)因素，接受預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的制度與措施的培訓(xùn)，掌握職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)與職業(yè)暴露處置相關(guān)知識(shí)。 對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和 適宜的消毒劑進(jìn)行 擦拭消毒。 三、嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)院將抗菌藥物合理使用檢查作為一項(xiàng)長(zhǎng)期工作開(kāi)展下去。具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要 嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足 5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。 職業(yè)暴露預(yù)防控制制度 醫(yī)務(wù)人員預(yù)防的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及 被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，盡量較少機(jī)械通氣和插管天數(shù)。 不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。 嚴(yán)格消毒穿刺部位的皮膚。 對(duì)擇期手術(shù)的病人術(shù)前住院日應(yīng)少于 3 天，若無(wú)禁忌癥，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂洗澡； 避免不必要的術(shù)前備皮。 3） 醫(yī)院成立感染監(jiān)控小組，及時(shí)地發(fā)布細(xì)菌感染發(fā)生狀況和藥敏結(jié)果；臨床治療及時(shí)分析評(píng)估，以指導(dǎo)臨床合理用藥 。定期監(jiān)測(cè)，保證物體表面細(xì)菌菌 落 5cfu/cm2。 手術(shù)間物品擺放整齊，清潔無(wú)灰塵 。 1術(shù)后污敷料定點(diǎn)放置，按規(guī)定處理。 30 血透室消毒隔離制度 建立健全消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。 1 透析液的監(jiān)測(cè)要求 血液凈化系統(tǒng)：必須每月對(duì)透析器的透析液、透析用水進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，對(duì)患者穿刺部位的皮膚應(yīng)嚴(yán)格 消毒注意保護(hù)。醫(yī)務(wù)人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應(yīng)當(dāng)放入指定位置后，方可離開(kāi)手術(shù)室。 手術(shù)用器械、物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。 （ 2） 避免交叉使用血壓計(jì)、聽(tīng)診器、床頭物品等醫(yī)療用品，重復(fù)使用的醫(yī)療用品必須經(jīng)過(guò)消毒才可轉(zhuǎn)給其他病人使用。 27 重癥醫(yī)學(xué)科（ ICU） 消毒隔離制度 ICU 的人員管理： （ 1） 進(jìn)入 ICU 的所有人員均應(yīng)穿著專用工作服和鞋。 1遵循《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》和山東省的 管理辦法，嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。 保持導(dǎo)管連接端口的清潔 。 保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。呼吸機(jī) 螺紋管 每周更換 2 次，有明顯分泌物污染則應(yīng)及時(shí)更換。 在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。 20 常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 手術(shù)名稱 抗菌藥物選擇 顱腦手術(shù) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松 頸部外科（含甲狀腺）手術(shù) 第一代頭孢菌素 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手術(shù) 第一代頭孢菌素 周?chē)芡饪剖中g(shù) 第一、二代頭孢菌素 腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素 胃十二指腸手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻 肟；可加用甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑 肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮 /舒巴坦 胸外科手術(shù) (食管、肺 ) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 心臟大血管手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 泌尿外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星 一般骨科手術(shù) 第一代頭孢菌素 應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù) (骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù) ) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 婦科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲 硝唑 剖宮產(chǎn) 第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）