【正文】 ────┤
│ │ 帳號 │ │郵政編碼│ │
├─┼──────┼─────────────┴────┴──────┤
│ │名稱(或姓名)│ （簽章） │
│ ├──────┼─────┬─────────────┬─────┤
│ │法定代表人 │（簽章） │ 委托代理人 │（簽章） │
│被├──────┼─────┴─────────────┴─────┤
│許│聯系人 │ （簽章） │
│可├──────┼─────────────────────────┤
│方│ 住所 │ │
│ │(通訊地址) │ │
│乙├──────┼─────────────┬────┬──────┤
│方│ 電話 │ │電掛 │ │
│ ├──────┼─────────────┴────┴──────┤
│ │開戶銀行 │ │
│ ├──────┼─────────────┬────┬──────┤
│ │ 帳號 │ │郵政編碼│ │
├─┼──────┼─────────────┴────┴──────┤
│ │單位名稱 │ （公章） 年 月 日 │
│中├──────┼────┬───────────────┬────┤
│ │法定代理人 │（簽章）│ 委托代理人 │( 簽章) │
│ ├──────┼────┴───────────────┴────┤
│ │聯系人 │ （簽章） │