【正文】 簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。③℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。二、體溫單填畫要求 、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。（3）交（接）班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。觀察傷口是否有滲血，患肢的末循感覺，傷口引流、導(dǎo)尿等引流是否通暢、輸液是否通暢，向患者家屬交代術(shù)后注意事項并記錄。（4）體溫、脈搏、呼吸、血壓的記錄方式：在“T、P、R、BP”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需要在其數(shù)字后面書寫計量單位，如：、P80、R1BP120/78。：患者入院時，護士應(yīng)當(dāng)測量患者血壓并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。（1）脈率以紅點“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。，語句不通，標(biāo)點不符合標(biāo)準(zhǔn)。二級護理穩(wěn)定患者至少每三天有病情小結(jié)一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護理記錄單上體現(xiàn)，特護患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。效果：規(guī)范統(tǒng)一書寫手術(shù)護理記錄，不但提高了手術(shù)護理記錄單的合格率，完善了護理記錄的內(nèi)容，并且確保其內(nèi)容的真實、準(zhǔn)確與結(jié)構(gòu)慎密，預(yù)防法律漏洞；強化了自我保護意識，避免了不必要的法律糾紛；還可以培養(yǎng)護理人員的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和慎獨精神，從不同層面上逐步提高了護理記錄的質(zhì)量內(nèi)涵。詳細分析了手術(shù)室護理記錄中潛在的一些法律問題，并且根據(jù)其客觀原因進行整改，制定出較為合理的書寫方案。１０，未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開醫(yī)院的情況，護士要在記錄中體現(xiàn)。６，病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者２４小時內(nèi)病情觀察情況，護理措施和效果，手術(shù)病人還應(yīng)記錄麻醉方式，手術(shù)名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。４，根據(jù)患者情況決定記錄頻次：（１）一級護理每周至少記錄二次，二級，三級護理每周記錄一次。２，楣欄內(nèi)容包括：科室，床號，姓名，性別，住院病歷號，頁碼，記錄日期。（２）輸液和輸血 準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間液體，藥物名稱和血液輸入量。７，特殊檢查。２，因搶救危急患者，需下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，由醫(yī)師即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)當(dāng)簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，由注冊護士審查后簽名。強調(diào)“舉證”意識，加強法律觀念1）強化法制觀念，經(jīng)常進行法制觀念的宣傳，并例舉身邊發(fā)生的現(xiàn)成事例，灌輸法律知識與自我保護意識。、科室、病例號、床號、頁碼、記錄日期和時間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護理措施和護理效果、護士簽名等。第五篇：一般護理記錄單書寫規(guī)范1一般護理記錄單書寫規(guī)范，制定病室責(zé)任護士，除總務(wù)護士，辦公護士外均要分管病人，完成一般護理記錄單。，檢查中發(fā)現(xiàn)記錄方式或不規(guī)范的問題相對較少，缺乏實質(zhì)性內(nèi)容記錄。相鄰兩次體溫用藍線相連。9．大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時記錄一次前一日的大便次數(shù)，如未解大便記錄符號為“0”，大便失禁記錄符號為“※”，灌腸符號為“E”，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無大便排出。7． 護理記錄單（—）的書寫要求（1）“病情觀察及護理”欄記錄患者的主訴和病情的動態(tài)變化、特殊治療、護理措施和效果。另用一張記錄單寫明交代事項，年、月、日并讓患者簽名。交接班記錄（1）交（接）班記錄是患者經(jīng)治療護士發(fā)生變更之際，交班護士和接班護士分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)記錄。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責(zé)任。書寫可超過40℃，破折號占兩小格，如“入院——九時十分”。③使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應(yīng)時間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“R”。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。，不得用“√”表示。（R），單位為次/分。:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識，簽全名，然后記錄在體溫單上。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y量并記錄。（2）入量①單位：毫升（ml）。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內(nèi)測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。（3）患者在入院不足24小時轉(zhuǎn)出到他科治療時，住院志應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室來完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定要完整無缺。、應(yīng)進行勸阻，經(jīng)勸阻無效，應(yīng)在護理記錄單中有記錄，另用一張記錄單書讓患者書寫離院原因，患者簽名。（7）護理記錄單均用藍黑墨水和碳素墨水書寫。2． 一般患者護理記錄和危重患者護理記錄均可選用護理記錄單（—）和護理記錄單（二）格式。（3）患者因某種原因未測量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。3體會，《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，最高人民法院進行了相關(guān)司法解釋，明確了一般護理記錄單作為法庭證據(jù)的重要地位，從而強化了護理記錄工作的法律作用，激發(fā)了護士的責(zé)任心。、科室、病例號、床號、頁碼、記錄日期和時間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護理措施和護理效果、護士簽名等。、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、合法等原則，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、簡單扼要，體現(xiàn)?？谱o理及專科疾病的特點。有褥瘡病人，詳細記錄、褥瘡面積、部位、深度。內(nèi)容缺失：如傳統(tǒng)的手術(shù)護理記錄模式，有許多術(shù)中特殊的診療措施與護理活動尚不能在手術(shù)護理記錄單上得以完整的體現(xiàn)。３，對患者采取的護理措施要具體，體現(xiàn)出護理工作落實到患者身上，不要用不確切的詞語，如：一般情況，請觀察等。８，根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每２４小時總結(jié)一次（７ＡＭ），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。（４），應(yīng)連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。２，日間，