【正文】 某男,52歲,因”發(fā)熱、咳嗽一天”。njīng)病變； 預防嚴重的糖尿病足病變； 預防伴發(fā)疾病加重,129,第一百二十九頁，共一百三十三頁。ngdiǎn)人群,* 年齡≥45歲；BMI≥ 24者；以往(yǐwǎng)有IGT 或IFG者； * 有糖尿病家族史者； * 有高密度酯蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl）和/或高甘油三酯血癥（＞250mg/dl）者,125,第一百二十五頁，共一百三十三頁。 在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害。,轉(zhuǎn) 出,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理 有（或無）意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓 考慮：低血糖癥 處理： 立即查血糖(xu232。,案 例 一,55歲，女性，工人，BMI=28 飲食評價：三餐主食、脂肪、蛋白質(zhì)攝入在標準范圍 主要問題：晚上看電視時，經(jīng)常食堅果類零食 詢 問：認為自己肥胖，下決心減重，沒有減重經(jīng)歷 減重計劃：每周減重0.5Kg 飲食控制(k242。)適宜的運動項目 避免脫水 注意保護足部，穿舒適的鞋襪 血糖控制很差時停止運動 避免在過冷或過熱的環(huán)境中運動 運動中防治低血糖發(fā)生 運動前中后注意血壓變化 用胰島素者注意監(jiān)測血糖,107,第一百零七頁，共一百三十三頁。ngd249。ip224。,運 動 療 法,運動是糖尿病的基本療法之一，具有三個方面的益處： 提高(t237。 zhǒnɡ)食物模型,84,第八十四頁，共一百三十三頁。,多飲水，限制(xi224。w249。o)的總熱量,先算老王的理想(lǐxiǎng)體重＝170－105＝65公斤 老王體型正常，輕體力活動， 所以選擇每公斤體重30千卡 所以：每天總熱量＝3065≈2000千卡,69,第六十九頁，共一百三十三頁。y225。,糖尿病治療(zh236。),教患者或家屬(jiāshǔ)測量血壓和血糖,56,第五十六頁，共一百三十三頁。 避免過度飲酒 在病情不穩(wěn)定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮 如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應立即到醫(yī)院就診,51,第五十一頁，共一百三十三頁。lǐ) 糖尿病的控制目標 糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診,48,第四十八頁，共一百三十三頁。)用藥,異常情況提醒(t237。)血糖7.0mmol/L） 無其他異常，患者病情平穩(wěn)，血糖控制滿 新的并發(fā)癥出現(xiàn)。,評 估,記錄患者基本信息 詢問近期是否有如下癥狀和體征： 多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染等。 目的：掌握血壓、血糖、行為危險因素、并存相關疾病的變化。,建立糖尿病患者健康(ji224。t225。 檢查血壓 ●如果收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，懷疑高血壓危象，應緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。nmi224。C？ ●是否有其他的突發(fā)異常？ ●是否處于妊娠或哺乳期,15,第十五頁，共一百三十三頁。,社區(qū)糖尿病病例管理(guǎnlǐ)流程,初診 對象：第一次前來社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)接受服務的居民。,醫(yī) 學 的 變 革,治愈醫(yī)學照顧醫(yī)學 以疾病(j237。ngl236。ng)和死亡),現(xiàn)在(xi224。,社區(qū)糖尿病病例管理(guǎnlǐ)方法,10,第十頁，共一百三十三頁。,危 險 癥 狀,●患者有意識改變嗎？ 當出現(xiàn)意識模糊、譫妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。,小 結(jié) 一,無危及生命情況評估步驟 ●詢問是否曾確診過2型糖尿病 既往無2型糖尿病——根據(jù)此次結(jié)果評估 既往患2型糖尿病——為患者(hu224。ng)：空腹或隨機血糖(xu232。 wǎnɡ)無糖尿病,FBG ＜7.0,6.1mmol/l≤空腹(kōngf249。zhěn)2型糖尿病,提醒患者(hu224。nɡ ɡū),分類(fēn l232。ng)＞ 16.7 mmol/L或 ＜ 2.8mmol/L,收縮壓＞ 180mmHg或舒張壓＞ 110 mmHg,妊娠期或哺乳期,立即(l236。t225。,11,處 理,隨訪(su237。,社區(qū)2型糖尿病病例(b236。ngt224。o)過于勞累和興奮,55,第五十五頁，共一百三十三頁。nghu224。)紊亂 減輕胰島負荷 改善整體的健康水平 有利于減肥 降低餐后高血糖 有利于防治并發(fā)癥,63,第六十三頁，共一百三十三頁。,舉 例,老王，男性，56歲 身高170厘米，體重68公斤 職業(yè)：會計 患糖尿病4年，采用口服藥＋飲食治療，未出現(xiàn)(chūxi224。d233。,增加(zēngjiā)維生素、礦物質(zhì)的攝入,B族維生素：粗糧、干豆、蛋類、綠葉蔬菜 維生素C：新鮮蔬菜、水果 鈣質(zhì)：牛奶、豆制品、海產(chǎn)品 鈉鹽：限制在68g/天，如并發(fā)高血壓應5g/天 鉻：參與葡萄糖耐量因子的組成，菌菇類、 牛肉(ni,進行飲食指導常用工具及食物(sh237。,93,第九十三頁，共一百三十三頁。ng)治療前評估,禁忌運動： 各種急性感染期 心功能不全、嚴重心律失常，并且活動后加重 嚴重糖尿病腎病 糖尿病足 嚴重的眼底病變 新近發(fā)生(fāshēng)的血栓 血糖未得到較好控制（血糖16.8mmol/L) 酮癥或酮癥酸中毒,98,第九十八頁，共一百三十三頁。,運動治療(zh236。,運動(y249。,糖尿病控制目標,控制體重 以理想體重為標準 因人而異，以每周0.5～1kg為宜 初步減重不要(b249。)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理 意識障礙、深大呼吸(hūxī)、呼出氣有爛蘋果味 考慮：糖尿病酮癥酸中毒 處理： 立即查血糖：通常血糖水平在16.722.2mmol/L 立即查尿酮體：陽性可以做出診斷 開通通暢的靜脈通路 靜脈補液： 生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：4～6u/小時 保護呼吸道 急救車轉(zhuǎn)診,117,第一百一十七頁，共一百三十三頁。oguǒ)不滿意。 重點(zh242。,128,第一百二十八頁，共一百三十三頁。硬技術主導軟技術和硬技術的結(jié)合(ji233。某病人,糖尿病3年,平時無自覺癥狀。ng)的基本原則,糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病機理方面有許多相似之處，并發(fā)癥的預防和治療的基本原則 盡可能使血糖降至正?；蚪咏?控制好血壓 糾正血脂紊亂 提倡(t237。ngni225。,轉(zhuǎn)入(zhuǎn r249。,轉(zhuǎn) 出,（二）一般情況的轉(zhuǎn)診 對于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診 空腹血糖≥16.7mmol/L或2.8mmol/L 收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg 出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。 減重結(jié)果：兩月體重下降3公斤,114,第一百一十四頁，共一百三十三頁。ow249。li225。nd242。 增強體力及免疫力功能，并有助于改善精神狀態(tài)，消除不良情緒。ngj249。y224。,放寬對主食的限制，減少(jiǎnshǎo)單糖,主食類食品以碳水化合物為主 碳水化合物 糖分為單糖、雙糖和糖醇 單糖主要指葡萄糖、果糖(guǒt225。,合理(h233。 su224。)控制Diet 運動鍛煉Exercise 藥物治療Drug 定期隨訪Trail,記憶(j236。,血糖(xu232。o)，建議患者到上級醫(yī)院檢查。 c236。nhu224。 ——詢問患者是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥。h243。,3,血壓(xu232。biāo)； 根據(jù)治療目標對患者進行生活方式教育及指導； 如果有條件，要求患者在家進行自我血糖監(jiān)測，并教給患者如何操作、結(jié)果判斷以及需要采取的緊急措施； 告訴患者有規(guī)律進行體育鍛煉的重要性； 告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性； 教給患者何時應該馬上復診； 如有必要，建議患者到上級醫(yī)院檢查。ishāng)等 應激情況后 復查血糖,血糖值正常,三個月時隨訪,轉(zhuǎn)診兩周內(nèi)隨訪,25,第二十五頁，共一百三十三頁。ngj237。n)評估。t225。 fǎnɡ)： 對象：已接受病例管理的2型糖尿病患者。,社區(qū)醫(yī)生(yīshēng)的職責,糖尿病篩查 發(fā)現(xiàn)可疑患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院 實施?？漆t(yī)生的治療方案,并對患者進行隨訪,提高(t237。ngl236。d