【正文】 4無關(guān)節(jié)(guānji233。,第九十五頁，共九十七頁。,預(yù) 后,多數(shù)RA患者病程遷延，頭2～3年的致殘率較高 持續(xù)高滴度RF陽性、ESR增快、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者提示(t237。ng)前景,在患者關(guān)節(jié)破壞之前進(jìn)行生物治療，可以防止病情進(jìn)展(j236。,不良反應(yīng),腫瘤：既然這是一種腫瘤壞死因子抑制劑，會不會增加腫瘤的發(fā)生？ 可能主要與B 細(xì)胞在慢性炎癥的長期刺激下發(fā)生突變有關(guān)，高度活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者本身(běnshēn)的淋巴瘤發(fā)病率增加，而既往的研究表明，目前沒有患者因為使用這類藥物而增加淋巴瘤的發(fā)生，并沒有數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)使用這類生物制劑的人比正常人淋巴瘤的發(fā)生率高。,第八十六頁，共九十七頁。ng)尤其是淋巴器官的形成和炎癥過程中發(fā)揮作用。jiān),(,個月,),常用劑量,(,mg,),給藥,途徑,毒性反應(yīng),羥氯喹,2,,4,200,1~2,次,/,日,口服,偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng),膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能,不全，傳導(dǎo)阻滯者,金諾芬,4,,6,3,1,~2,次,/,日,口服,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑,制、血小板減少、蛋白尿，,但發(fā)生率低，腹瀉常見。首選甲氨蝶呤（MTX），并 將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。nɡ fēnɡ),第七十頁，共九十七頁。nbi233。 3無關(guān)節(jié)疼痛。,第六十頁，共九十七頁。ngch225。,關(guān)節(jié)X線檢查 — 關(guān)節(jié)病變(b236。其他疾病及部分健康人RF也陽性。)肺大泡形成,第四十頁，共九十七頁。ng),第三十五頁，共九十七頁。n)天鵝頸樣畸形,第二十八頁，共九十七頁。,血管炎,第十九頁，共九十七頁。ng)有低熱、乏力、全身不適、體重下降等 關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎,臨床表現(xiàn),第十二頁，共九十七頁。,尚不完全清楚 （一）感染因子： 改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá) 活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子 分子模擬(molecular mimicry) （二）遺傳傾向 流行病學(xué)調(diào)查顯示(xiǎnsh236。ngyīn)、發(fā)病機(jī)制,講授目的(m249。nbi233。,RA的發(fā)生是多因素共同作用(zu242。,類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位 表明(biǎom237。,手關(guān)節(jié)畸形常見有五種: 尺側(cè)偏移(piān y237。,關(guān)節(jié)表現(xiàn)(biǎoxi224。),主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和張口受限，以致患者不敢(b249。,血液系統(tǒng)(x236。nb225。)影像,X線,ECT,第五十二頁，共九十七頁。,急性(j237。,第六十一頁，共九十七頁。,鑒別(ji224。,骨關(guān)節(jié)炎,第六十七頁，共九十七頁。ng)鍛煉 心理康復(fù)治療,第七十二頁，共九十七頁。),起效時,間,(,個月,),常用(ch225。,糖皮質(zhì)激素類藥物(y224。 推薦劑量和使用頻率是25 mg,每周2次,皮下注射。kg 1 ,給藥間隔可縮短到每隔4周給藥。w232。ng)前景,生物制劑在風(fēng)濕免疫性疾病(j237。目前還沒有根治該病的方法，因此民間常稱其為“不死的癌癥”。x237。感染：感染是較常見而重要的不良反應(yīng)。80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療是一個長期過程，患者要有耐心，堅持治療。ng)的治療帶來革命——中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會主任委員張奉春教授如此肯定生物制劑應(yīng)用的重要意義。因此建議腫瘤壞死因子拮抗劑應(yīng)盡量避免或慎用于充血性心力衰竭控制不好的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。因此,建議在用藥之前進(jìn)行PPD 皮試,治療前、后定期進(jìn)行胸片檢查 另外，少數(shù)患者有誘發(fā)感染加重的危險性，對于有嚴(yán)重感染或機(jī)會性感染者，不應(yīng)開始或繼續(xù)(j236。 2008年9 月1 日西安楊森制藥公司的用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎以及克羅恩病的生物制劑——腫瘤壞死因子抑制劑注射用英夫利西單抗（類解克）在我國上市。tā)治療,第八十一頁，共九十七頁。,常用(ch225。COX有兩種同功酶 (COX1，COX2) 不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等 注意事項：劑量個體化， 只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。nbi233。)診斷一——風(fēng)濕熱,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為風(fēng)濕熱主要的癥狀之一，有以下的特點(diǎn) 發(fā)病前有上感等溶血性鏈球菌感染的病史 以四肢(s236。,RA臨床(l237。,標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充(bǔchōng)說明,關(guān)節(jié)炎定義為腫脹或壓痛 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，第一腕掌和第一跖趾關(guān)節(jié)除外。,RA分類(fēn l232。tā)免疫學(xué)檢查,免疫復(fù)合物 (immunocomplex, IC) 70％患者血清(xu232?；顒悠诳捎醒“逶龈? 紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo) C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP) 觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo),第四十四頁，共九十七頁。ng)活動 2. 類風(fēng)濕血管炎 可出現(xiàn)在任何系統(tǒng) 3. 肺損害 ? 肺間質(zhì)病變 ? 肺結(jié)節(jié)樣改變 ? 胸膜炎,第三十八頁，共九十七頁。ngyī)患者右腕關(guān)節(jié)的變化,3/1989,11/1990,3/1992,11/1993,1/1995,6/1996,第三十三頁，共九十七頁。i), 雙手背肌有肌肉萎縮,第二十六頁，共九十七頁。,Ⅰ級：能照常進(jìn)行日?；顒雍透黜椆?作 Ⅱ級：可進(jìn)行(j236。,正 常,滑膜炎,第十頁，共九十七頁。b236。結(jié)締組織(ji233。,風(fēng)濕性疾病(j237。i) 關(guān)節(jié)外病變的病理改變?血管炎（vasculitis）,病 理,第九頁，共九十七頁。,心包炎 胃腸道癥狀 與服藥有關(guān) 腎 較少累及 神經(jīng)系統(tǒng) 脊髓(jǐ suǐ)和周圍神經(jīng) 血液系統(tǒng) 貧血 干燥綜合征 干燥性角膜炎,【臨床表現(xiàn)】,關(guān) 節(jié) 外 的 表 現(xiàn),第十六頁，共九十七頁。)表現(xiàn)畸形(Deformity),左手MCP尺側(cè)偏斜、半脫位(tuō w232。,同一(t243。ngq237。)貧血。,其他(q237。n)標(biāo)準(zhǔn),第五十四頁，共九十七頁。nzhě)評分6分或以上可確診RA,第五十九頁，共九十七頁。,第六十二頁，共九十七頁。nbi233。,鑒別(ji224。)環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。,對