【正文】 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。原享受公費醫(yī)療的機關事業(yè)單位職工的工傷、生育醫(yī)療費用，在參加工傷、生育保險前列入基本醫(yī)療保險支付范圍，其具體報銷辦法另定。第五章 基本醫(yī)療保險待遇第十九條 統(tǒng)籌基金和個人賬戶分開核算，互不擠占，個人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費，也可以支付住院醫(yī)療費用中的自付部分，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。對瞞報少報工資總額的單位，按照有關規(guī)定依法進行處罰。第二章 覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次第四條 涼山州行政域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（含國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，省、部屬、外地駐州企事業(yè)單位都要參加基本醫(yī)療保險。第四十一條 當事人對行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。第三十一條 勞動保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當加強對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的監(jiān)督檢查，被檢查單位和人員應積極配合，如實提供有關檔案、病歷資料和數(shù)據(jù)等。待補足欠費和滯納金后，補記個人賬戶金和計算繳費年限，自補足欠費的次月起，恢復享受待遇。每個醫(yī)療的起付標準和最高支付限額的具體數(shù)額由市勞動保障行政部門于每年的三月底前向社會公布。個人賬戶金包括參保人個人繳費的全部和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從用人單位繳費總額中按一定比例劃入個人賬戶的部分。第四條 本市建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為基礎，與社會醫(yī)療救助、單位補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、商業(yè)醫(yī)療保險等相結(jié)合的多層次的社會醫(yī)療保障體系。第五十三條經(jīng)批準退職并按月領退職生活費的人員，其基本醫(yī)療保險比照退休人員管理。對門診醫(yī)療和持處方購藥的職工，應先驗證后處置。第三十條基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費和部分門診慢性病醫(yī)療費，具體辦法另行制定。第二十一條區(qū)人事勞動和社會保障局和區(qū)財政局應當加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，定期檢查區(qū)社會保險管理處的基金籌集、管理和支付情況。參保單位繳費為在職職工上工資總額的6％；在職職工繳費率為本人工資收入的2％。（二）對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行資格審定，實施監(jiān)督、檢查和資格審驗。第四十一條 參保單位違反國務院《社會保險費征繳暫行條例》及有關基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為，由勞動保障行政部門視情節(jié)輕重，經(jīng)予通報批評，并報請有關部門按有關規(guī)定對單位及直接責任人經(jīng)予處罰。第三十條 社會保險經(jīng)為機構(gòu)要對定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷、檢查、治療過程中執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況進行監(jiān)督檢查，審驗醫(yī)療保險處方、診療報告單、病歷檔案、費用收據(jù)等有關資料。第二十一條 用人單位必須反醫(yī)療保險費的繳納情況定期向職工公布、接受職工的監(jiān)督。困難企業(yè)可暫緩建立個人帳戶，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按用人單位工資總額的４％提取。其主要職責是：（一）制定我市基本醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃，會同有關部門研究制定基本醫(yī)療保險政策規(guī)定；（二）對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店進行資格審定，實施監(jiān)督、檢查和資格審驗；（三）對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實施行政管理和政策指導；（四）會同物價、衛(wèi)生、醫(yī)藥、財政等部門監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的收費標準及醫(yī)療技術(shù)服務質(zhì)量；（五）會同有關部門對基本醫(yī)療保險爭議進行協(xié)調(diào)處理；（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職責。如發(fā)生參保人員將IC卡轉(zhuǎn)借他人或私自涂改醫(yī)療費收據(jù)、處方的，給予批評教育，造成基金損失的，除追回損失外，按有關規(guī)定給予處罰。在診療結(jié)束后退還本人。定額內(nèi)統(tǒng)籌基金支付部分．由定點醫(yī)療機構(gòu)在治療結(jié)束后持建床通知單、病歷費用清單(應注明檢查費、化驗費；藥品費、治療費等)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。第三十六條 建立特殊病種門診治療病案管理和審批制度。參保人出院后（或異地診療結(jié)束后）必須要求院方出具醫(yī)療費明細單、疾病診斷單、住院病歷、醫(yī)囑復印件及有效費用報銷單據(jù)。在市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時，轉(zhuǎn)入高等級醫(yī)院的，按轉(zhuǎn)入醫(yī)院標準執(zhí)行，補齊差額部分；轉(zhuǎn)入低等級醫(yī)院的，起付標準不另計算，亦不予退還差額部分。第十五條 個人賬戶基金歸參保職工個人所有。在緩繳期內(nèi)免收滯納金，緩繳期滿后應如數(shù)補繳職工基本醫(yī)療保險費，緩繳期滿未按期補繳的，按日加收2‰的滯納金，按欠繳處理。（二）用人單位和參保職工、退休人員情況發(fā)生變更時，應及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和地稅部門填報《參保職工增減變動名單》，并在繳費日期前辦理變更手續(xù)。第五條 參保用人單位及其職工無法認定工資總額的，以本市上年度職工平均工資為繳費基數(shù)。經(jīng)批準緩繳期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費，從批準緩繳次月1日起停止支付，緩繳期滿且補足基本醫(yī)療保險費及利息后，再予以審核支付。個人帳戶支付醫(yī)療費實行即時支付方法，年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費（購藥費）個人賬戶不足支付時，由個人現(xiàn)金墊付，不能從下年度個人賬戶中支付。第二十二條 參保人員住院時，定點醫(yī)療機構(gòu)可向患者收1000元一下（含1000元）住院押金。由轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)算，超出上限部分由參保人個人支付。參保人患有本細則第三十五條所列疾病需門診治療的，須由首診定點醫(yī)療機構(gòu)申報，經(jīng)專家組做出醫(yī)療鑒定，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。第四十二條 家庭病床治療中的出診費、會診費、交通費等其它費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。參保職工的IC卡和專用處方由本人保管。第五十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店不執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)除拒付發(fā)生的醫(yī)療費(藥費)外，并報勞動保障行政部門按有關規(guī)定給予處罰；造成基金損失的，追回損失，給予處罰，直至取消其定點資格，并建議其主管部門對直接負責的主管人員和直接責任人追究行政責任。第九條市勞動保障行政部門所屬的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責基本醫(yī)療保險的動作和管理工作。由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理使用。第二十二條 基本醫(yī)療保險基金納入單獨的社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。第三十一條 各級衛(wèi)生行政主管部門、物價管理部門應加強對醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應機構(gòu)的管理和監(jiān)督，協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開展工作。第四十二條 參保職工違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，弄慮作假套取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費外，視情節(jié)輕重，給予通報批評。（三）對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實施行政監(jiān)督和指導。隨著經(jīng)濟發(fā)展和職工工資收入的提高，可依據(jù)有關規(guī)定適當調(diào)整單位及個人的繳費率。區(qū)審計局應當定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況進行審計。第三十一條基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準為當?shù)厣显诼毬毠て骄べY的10％，起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或個人自付。第四十一條在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行門診和購藥的，職工應持本人的《職工醫(yī)療保險手冊》和醫(yī)療保險結(jié)算卡，醫(yī)療及醫(yī)療費用可通過醫(yī)療保險結(jié)算卡結(jié)算；確需住院治療的，應先支付個人負擔的醫(yī)療費用，其基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)憑職工住院病歷、醫(yī)療費用有效收據(jù)、醫(yī)療費用清單等，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。第五十四條對因突發(fā)性、流行性疾病和嚴重自然災害等不可抗拒的因素，造成的大范圍急、重、危病人搶救的醫(yī)療費用，以及國家規(guī)定的甲類傳染病所發(fā)生的醫(yī)療費用，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。第二章 基本醫(yī)療保險基金第五條 基本醫(yī)療保險基金的來源是：單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費、利息收入、滯納金、財政補貼收入、轉(zhuǎn)移收入、上級補助收入、下級上解收入及其他收入。個人賬戶本金及其按照本辦法第十條規(guī)定計算的利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。第十七條 本辦法第十一條規(guī)定的從用人單位繳費總額中劃入個人賬戶的具體比例為：(一)35歲以下的，%；(二)35周歲(含本數(shù))以上45周歲以下的，按本人月繳費工資的1%；(三)45周歲(含本數(shù))以上的，%；(四)退休人員按本人月基本養(yǎng)老金(退休費)的4%。對歷年繳費較好的欠費單位，經(jīng)市、縣(市)、長清區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，可以適當延長其參保人享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療待遇的時間，但最長不超過三個月。勞動保障行政部門應當設立基本醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱，對舉報有功人員給予獎勵。第四十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員在征繳醫(yī)療保險費及審核給付醫(yī)療費用時，徇私舞弊，損公肥私，或者工作失職造成醫(yī)療保險基金損失，或者利用職權(quán)索賄受賄、謀求私利，或者無故拖延支付或少付、拒付醫(yī)療費用的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。城鎮(zhèn)居民中個體經(jīng)經(jīng)濟組織業(yè)主及從業(yè)人員和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，應積極創(chuàng)造條件逐步納入基本醫(yī)療保險。第十二條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的列支渠道按財政部門規(guī)定執(zhí)行。少數(shù)慢性和重癥病患者出院后，確需長期門診治療的，個人賬戶不足支付的部分可由統(tǒng)籌集基金部分支付，具體病種和支付辦法有勞動行政部門會同衛(wèi)生、財政等有關部門另行制定。第二十四條 因交通、醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，以及因違法違紀、打架斗毆、酗酒鬧事等原因發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。第三十二條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審核制度；勞動保障和財政部門要加強對基金的監(jiān)督管理；審計部門要定期對基金收支情況和管理情況進行審計。第七章 基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督第三十一條 基本醫(yī)療保險納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。沒有參加工傷、生育保險的，按原渠道列支。第十八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證，由州勞動行政部門統(tǒng)一制定。第十一條 醫(yī)療保險基金繳費基數(shù)，嚴格按照國家統(tǒng)計局規(guī)定的職工工資總額口徑計算和審核。州和縣的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責本轄區(qū)的基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反價格管理規(guī)定的，由物價部門依法予以處罰。第三十條 物價部門應當及時向社會公布基本醫(yī)療保險藥品價格、診療項目、醫(yī)療服務設施收費標準，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應當嚴格執(zhí)行。用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費的，自欠費的次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其參保人醫(yī)療費用，原個人賬戶金余額可以繼續(xù)使用。第十六條 每年的四月一日至翌年的三月三十一日為一個醫(yī)療。統(tǒng)籌基金包括單位繳費扣除劃入個人賬戶后的部分和本辦法第五條規(guī)定的有關收入。財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價、稅務、審計、人事、民政、工商等部門和工會組織，應當按照各自職責，配合勞動保障行政部門做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的管理工作。第五十二條離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。第四十條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，建立健全內(nèi)部管理制度，做到合理診治、合理用藥、合理收費。第五章 統(tǒng)籌基金的建立和支付第二十九條基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金由參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費扣除劃入個人帳戶部分后構(gòu)成，由區(qū)社會保險管理處統(tǒng)一管理。第二十條參保單位應定期向職工公布基本醫(yī)療保險費繳納情況，自覺接受工會和職工的監(jiān)督。第十條職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶，參保單位繳納的基本醫(yī)療費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。其主要職責是：（一）貫徹落實國家和省有關基本醫(yī)療保險政策、法規(guī)和本辦法，制定當?shù)鼗踞t(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃和基本醫(yī)療保險行政管理措施。對于拒不繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可凍結(jié)從統(tǒng)籌基金中向該單位的職工撥會醫(yī)療費，并按《社會保險費征繳暫行條例》有關規(guī)定處罰。第二十九條 按照保障基本醫(yī)療的原則，住院期間的特殊檢查和特殊治療及轉(zhuǎn)外地就診，需經(jīng)社會保險經(jīng)為機構(gòu)批準，但個人應負擔一定比例。第二十條用人單位破產(chǎn)、撤銷時，退（職）休人員醫(yī)療保險費，由原單位按照本市上退（職）休人員人均醫(yī)療費一次性繳納１０年的基本醫(yī)療保險費后，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責其基本醫(yī)療待遇。第十五條醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和扣除劃入人個帳戶后構(gòu)成。第三單 管理機構(gòu)及職責第八條 市勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的行政主管部門，具體負責全市基本醫(yī)療保險的行政管理工作。第五十八條 嚴禁參保人員轉(zhuǎn)借此卡。在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間，參保職工本人的《醫(yī)療手冊》由醫(yī)療機構(gòu)代管。參保職工直接與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算超額部分。第三十五條 特殊病種門診起付標準和個人負擔比例按住院醫(yī)療有關規(guī)定執(zhí)行。轉(zhuǎn)往異地發(fā)生的醫(yī)療費轉(zhuǎn)出醫(yī)院可根據(jù)有關規(guī)定設定上限，醫(yī)療費先由參保人個人墊付。第二十一條 參保人員年度內(nèi)兩次及兩次以上住院的，起付標準按同等級醫(yī)院50％計算。可以從個人賬戶支付的費用包括：（一）定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費；（二）定點藥店購藥費；（三）“120”院前急救費；（四）住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金起付標準一下的醫(yī)療費；（五）住院醫(yī)療費按規(guī)定由參保人個人自付部分的醫(yī)療費。緩繳期最長為兩個月，且每年度只批準緩繳一次。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保單位及參保職工、退休人員進行注冊登記、編制注冊登記號碼，制發(fā)IC卡。第六條 職工繳納基本醫(yī)療保險費，在每年一月底前按《暫行辦法》規(guī)定核定當年繳費額，年度內(nèi)不再變動。因欠費而被停止支付醫(yī)療費給參保人造成影響和后果的，由用人單位負責。第十六條 下列情況之一者，個人帳戶可以轉(zhuǎn)移和繼承：（一）參保人員因入學、參軍、調(diào)動等原因調(diào)離本統(tǒng)籌地區(qū)的，本人可憑相關證明辦理保險關系注銷、轉(zhuǎn)移手續(xù)，收回IC卡。住院押金不足時可再次收取。起付標準的計算，轉(zhuǎn)外前已住院的，補足差額部分；未住院的按1000元收取。根據(jù)本人意見，確定一所定點醫(yī)療機構(gòu)就診。第九章 醫(yī)療費的支付與結(jié)算第四十三條 參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)診療或在定點藥店購藥，其費用需從個人帳戶支付時，憑IC卡結(jié)算。參保職工購買非處方藥可直接在定點藥店購藥，處方藥(注射藥物除外)須憑定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的外配處方購藥。第六十條 醫(yī)務人員違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，給予批評教育，追回所造成的損失，直至取消其基本醫(yī)療保險服務資格，并告之衛(wèi)生行政部門，按有關規(guī)定予以處理。其主要職責是：（一）負責我市基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和 支付。主要用于職工患病在規(guī)定的病種范圍內(nèi)詮院治療所需的醫(yī)療費。第二十三條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，要建立健全預、決算審批制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。第三十二條 統(tǒng)籌基本按照“以收定