【正文】 旨在規(guī)范處方管理，規(guī)范抗菌藥物臨床合理使用，提高我院臨床藥物治療水平。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)：（1）按照衛(wèi)生部對(duì)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，定期或不定期開展對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物（如國(guó)家基本藥物、某個(gè)抗菌藥物、心血管系統(tǒng)藥物、激素等臨床使用等）進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果，對(duì)本院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，會(huì)同醫(yī)務(wù)科進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)意見，并向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告，責(zé)成醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)落實(shí)。（三）規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容。住院病歷用藥質(zhì)控內(nèi)容：（1）藥物選擇不正確（2）超過藥典和說明書適應(yīng)癥范圍或用法用量（3）無(wú)指征聯(lián)合用藥（4）指征改善后應(yīng)該停藥而未及時(shí)停用藥物（5）圍手術(shù)期預(yù)防性用藥時(shí)間過長(zhǎng)（6）出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)未及時(shí)停藥、未記錄（7）病程記錄中未記錄或未說明理由的使用、更換或停止藥物（8）抗菌藥物應(yīng)用不合理（9）血清制品不合理（10）不具備使用限制使用或特殊使用抗菌藥物資格醫(yī)師開具限制使用或特殊使用抗菌藥物處方（緊急情況除外）四、點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)（一）處方點(diǎn)評(píng)小組每月向處方點(diǎn)評(píng)專家組提供點(diǎn)評(píng)結(jié)果，處方點(diǎn)評(píng)專家組對(duì)處方點(diǎn)評(píng)小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，每月公布一次處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方；根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)估，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥事委員會(huì)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生。針對(duì)處方點(diǎn)評(píng)的情況，對(duì)臨床合理用藥進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。③不合理處方的干預(yù)方式每月將不合理處方在中層會(huì)議上由分管院長(zhǎng)進(jìn)行通報(bào)，并與科室（個(gè)人）指控考核掛鉤，給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。⑴有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者自己難以辨認(rèn)的；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目五審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；單張門急診處方超過五種藥品的；無(wú)特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。定期開展處方點(diǎn)評(píng)情況檢查與評(píng)價(jià)工作，通過對(duì)各科室處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的分析，制定臨床規(guī)范性用藥方案，及時(shí)針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施。（四）處方點(diǎn)評(píng)工作堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，要有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。藥師未按照規(guī)定審核處方，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜的、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，經(jīng)合理用藥小組核實(shí)者，責(zé)任人取消其處方調(diào)劑資格，且半年內(nèi)不得恢復(fù)，個(gè)人扣款200元，科室扣款500元。藥品用法用量處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。三、工作制度處方點(diǎn)評(píng)專家組是裁定可疑處方是否合格的技術(shù)組織，在藥委會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，向藥委會(huì)報(bào)告，對(duì)藥委會(huì)負(fù)責(zé)。藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或?qū)Σ缓侠硖幏竭M(jìn)行有效干預(yù)的，將采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害的，由衛(wèi)生行政部門依法給予相應(yīng)處罰。采用抽檢方式，隨機(jī)抽取門診、急診處方及病歷的形式，對(duì)醫(yī)師合理用藥情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。六、處方點(diǎn)評(píng)方法專家組由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成。五、監(jiān)督管理醫(yī)務(wù)處每月公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方，并將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為重要指標(biāo)納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系；根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果，對(duì)本院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，會(huì)同藥學(xué)部進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)意見，并向醫(yī)院藥委會(huì)報(bào)告。第二章 組織管理一、在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下成立處方點(diǎn)評(píng)專家組，由藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)務(wù)、門診、護(hù)理、感染管理等學(xué)科專家和管理部門領(lǐng)導(dǎo)組成，在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，日常工作由藥學(xué)部負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)處指定專人負(fù)責(zé)與藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。（三）處方的評(píng)價(jià)細(xì)則處方書寫（1）中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥處方，飲片與中成藥應(yīng)當(dāng)分別單獨(dú)開具處方。（三）獎(jiǎng)懲措施對(duì)評(píng)定為不合理的處方（含不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方），每張?zhí)幏搅P處方醫(yī)師100元。（三）專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)抗菌藥物：對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑執(zhí)行情況實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，抽查各臨床科室以及Ⅰ類切口手術(shù)和介入手術(shù)治療病例。組成如下： 組長(zhǎng)： 常務(wù)副組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)： 成員：職責(zé)：定本院處方點(diǎn)評(píng)制度管理辦法，完善各項(xiàng)相關(guān)管理制度。3．處方點(diǎn)評(píng)的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《處方管理辦法》、衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、中華人民共和國(guó)藥典（2010年版）、藥品說明書等。2．處方點(diǎn)評(píng)管理辦法 ①建立專門的管理機(jī)構(gòu)⑴成立由門診部、醫(yī)務(wù)科、藥劑科等部門組成，分管副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)的處方點(diǎn)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組，處方點(diǎn)評(píng)領(lǐng)導(dǎo)