【正文】 疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險基金。1做好院感的管理工作，對科內(nèi)感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室在醫(yī)院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協(xié)助處理。認(rèn)真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療、護(hù)理核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。病歷質(zhì)量管理：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫?！拔＜敝怠眻蟾娴怯?，護(hù)理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組醫(yī)務(wù)科主任、質(zhì)控科主任、院感科主任、護(hù)理部、科教科主任、藥學(xué)部主任、醫(yī)技及各臨床科室科主任、護(hù)士長及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開會議一次，遇特殊情況隨時召開，討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行情況，對醫(yī)療差錯、投訴糾紛、質(zhì)控辦公室所發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見書》、重點(diǎn)患者進(jìn)行分析和討論，發(fā)現(xiàn)缺陷，針對所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問題，提出改進(jìn)措施，并在下一次會議中對改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評價，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。（五）其他指標(biāo)1入院病人三日確診率2入出院診斷符合率3手術(shù)前后診斷符合率4甲級病案率（無丙級病案）（科室完成）5重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率（科室完成）6門診病歷書寫格式合格率（科室完成）7門診與出院診斷符合率（科室完成）8手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率（科室完成）9抗菌藥物專項檢查(I類手術(shù)切口抗菌藥物使用率，門診抗菌藥物使用率，住院抗菌藥物使用率，DDDs值，圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況)（科室完成）三、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)（科室統(tǒng)計，要求科室醫(yī)師均要知曉相關(guān)指標(biāo)）（一）住院重點(diǎn)疾病1住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院2非預(yù)期手術(shù)例數(shù)3患者安全類指標(biāo)4單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)5合理用藥監(jiān)測指標(biāo)6醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（二）住院重點(diǎn)手術(shù)1住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。2．科室員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）?？剖摇⒎?wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。六、深化臨床藥師工作，開展藥物臨床應(yīng)用評價，結(jié)合臨床開展藥學(xué)科研工作。每月對藥庫、藥房、病區(qū)的藥品儲備質(zhì)量、效期等進(jìn)行檢查，將檢查結(jié)果匯總，發(fā)現(xiàn)問題及時妥善處理。針對當(dāng)前患者對醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項告知制度。每月最后一周的星期二為科室質(zhì)量與安全管理小組全體成員活動日，統(tǒng)一統(tǒng)計科室各項質(zhì)量與安全指標(biāo)，予匯總分析，評價本月醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提出持續(xù)改進(jìn)措施，并于星期三晨會組織學(xué)習(xí)。2．平均每張床位工作日。完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)加強(qiáng)對醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險基金?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險，另一方面醫(yī)生要針對這些風(fēng)險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險評估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組活動計劃和年終總結(jié)，完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。1落實藥品不良反應(yīng)報告制度。全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識、安全意識和自我保護(hù)意識。六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。11月份：加強(qiáng)醫(yī)患溝通，如何做一個“會說話”的好醫(yī)生。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。1醫(yī)療器械管理,各個醫(yī)療器械由專人管理，責(zé)任到人。二、質(zhì)量管理目標(biāo) 1 2 3 4 5 醫(yī)療核心制度落實率 100% 院內(nèi)急會診到位時間 ≤10分鐘 三基三嚴(yán)技術(shù)操作考核合格率 100% 平均住院日 ≤15天 住院患者危重比 ≥15% 7 8 9 10 11 12 13 臨床路徑管理 按醫(yī)務(wù)科要求 住院單病種管理 按醫(yī)務(wù)科要求 大額醫(yī)療費(fèi)用患者病情分析率 100% 住院超30天患者病情分析率 100% 入出院診斷符合率 ≥95％ 臨床主要診斷符合率 ≥60％ ct檢查陽性率 ≥60％mri檢查陽性率 ≥60％ 15 16 17 18 19 大型x光機(jī)檢查陽性率 ≥50％ 住院危重患者搶救成功率 ≥80％ 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥90％藥品收入占醫(yī)療總收入比例 ≤45％ 住院患者抗菌藥物使用率不超過 60% 20 門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20% 21 22 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在 40ddd以下 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30% 23 開展成分輸血比例 ≥85％ 24 輸血適應(yīng)征合格率 ≥90％營養(yǎng)食堂患者就餐率 ≥70% 26 27 28 29 30 31 32 患者各類知情同意書簽署率 100% 死亡病例討論、疑難病例討論率達(dá)到 100% 甲級病歷率 ≥90％ 危重患者訪視率 100% 住院患者隨訪率 ≥80% 不良事件報告率 ≥95% 各種檢查申請單合格率 ≥90％ 33 護(hù)理核心制度落實率 100% 34 急救物品完好率 100% 35 病床使用率 8593% 36 基礎(chǔ)護(hù)理合格率 ≥90％ 38 危重患者護(hù)理合格率 ≥90％ 39 護(hù)理技術(shù)操作合格率 ≥95% 40 患者身份識別正確率 100% 41 患者病情評估率 100% 42 用藥正確率100%輸血操作合格率100% 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100% 醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉(zhuǎn)運(yùn) 符合醫(yī)院要求門診處方書寫合格率 ≥95％ 門診病歷書寫合格率 ≥90％ 法定傳染病報告率 100% 門診三次確診率 ≥90％嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不無故推諉患者 100% 門診患者滿意度 ≥90％ 醫(yī)院感染發(fā)生率 同比下降或合理醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率 ≥96％ 出院患者滿意度 ≥90％大型醫(yī)療設(shè)備安檢率 100% 消防器材配置合理，維修養(yǎng)護(hù)及時，完好率 100% 57 衛(wèi)生達(dá)標(biāo) 95分 58 新開展新技術(shù)、新項目不少于2項 59 人才培養(yǎng)：2013年送出1人外出進(jìn)修三、落實措施：組織學(xué)習(xí)并落實各項法律、法規(guī)，特別是核心制度，定期由科主任及護(hù)士長組織將各項法律、法規(guī)及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統(tǒng)的認(rèn)識并將其制度化，并定期考核?？平炭疲嚎剖业臉I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基三嚴(yán)考核管理及科室的教學(xué)管理。質(zhì)控科：對住院30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無評價記錄。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成病床使用率≥92% ；平均住院日≤14天 ；入院三日確診率≥90% ；術(shù)前平均住院日≤4天；入出院診斷符合率≥90%住院危重病人搶救成功率≥85%手術(shù)前后診斷符合率≥90%臨床與病理診斷符合率≥90%三基考核合格率≥85%（80/