【正文】 ：①經(jīng)常參加；②偶爾參加； ③不參加。：①無(wú)②有（注明何種疾病，服用何種藥物）。：年月日（①陽(yáng)歷②陰歷）。A、[基本信息] ： 1 男 2 女 ： 歲 ：小學(xué)及以下初中高中/中專大專/本科研究生以上 ：政府、事業(yè)單位工作人員企業(yè)工作人員商業(yè)服務(wù)業(yè)工作人員個(gè)體經(jīng)營(yíng)者學(xué)生務(wù)農(nóng)待業(yè)離退休 0、其他（請(qǐng)注明）B [安全意識(shí)調(diào)查] l 交通安全，您出行時(shí)的交通工具：自行車摩托車公交車出租車私家車步行 :是否視情況而定 ：非常滿意比較滿意一般不太滿意很不滿意 ，最應(yīng)優(yōu)先完善的項(xiàng)目是機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)税踩腥税踩塑嚾税踩房诎踩珮?biāo)志、標(biāo)識(shí)、警示l 社會(huì)治安（可多選）防盜門防盜窗門禁設(shè)備視頻監(jiān)控?zé)o ，您和您的家人在生活中曾遭遇到以下哪種行為（可多選）詐騙盜竊搶劫綁架無(wú) ：非常滿意比較滿意一般不太滿意很不滿意 l 工作場(chǎng)所安全，最應(yīng)關(guān)注的是：機(jī)械安全火災(zāi)□爆炸特種設(shè)備安全職業(yè)病辦公室安全建筑安全危險(xiǎn)化學(xué)品安全民工安全中毒 ，最應(yīng)關(guān)注的是：?jiǎn)T工的按規(guī)程操作員工的勞動(dòng)防護(hù)公司管理人員的監(jiān)督應(yīng)急處理能力員工的知識(shí)水平l 消防安全B您認(rèn)為以下哪一項(xiàng)是火警電話號(hào)碼: 122 120 168 119 135 110不知道 ，你是否接受過(guò)消防知識(shí)培訓(xùn)是否，首先應(yīng)該把滅火器顛倒上下?lián)u動(dòng)拔出保險(xiǎn)銷用力按壓把 ，首先要對(duì)失火電器使用滅火器滅火向失火電器潑水立即切斷電源用被褥包住失火電器，您認(rèn)為下列哪一做法將有可能引發(fā)傷害或事故：蓋上鍋蓋，關(guān)閉燃?xì)忾y門在火勢(shì)不大時(shí)，用濕抹布覆蓋火苗直接往油鍋中潑水向鍋內(nèi)放入切好的蔬菜冷卻滅火 ，最應(yīng)優(yōu)先完善的是家庭火災(zāi)高樓火災(zāi)居民區(qū)火災(zāi)人員密集場(chǎng)所火災(zāi)汽車火災(zāi)森林火災(zāi)安全、指示、警告標(biāo)志 非常滿意比較滿意一般不太滿意很不滿意 l 居家安全 ：蜂窩煤灶煤氣罐灶電爐灶管道燃?xì)馄渌?：墻內(nèi)走線墻表走線墻內(nèi)、外兼有臨時(shí)引線 ：電熱水器燃?xì)鉄崴魈?yáng)能熱水器“熱得快”無(wú) 您使用的燃?xì)鉄崴鳎o(wú)燃?xì)鉄崴鞑槐刈鞔穑?、有煙道通向室外（?qiáng)排）2 安裝在室外 3 安裝在室內(nèi)，無(wú)煙道（直排），您和您的家人是否被狗/貓等抓咬傷或被銹鐵刮傷？有沒(méi)有：立即用清水沖洗傷口后在到醫(yī)院處理酒精等消毒后進(jìn)行包扎立即包扎后到醫(yī)院處理，最應(yīng)優(yōu)先完善是：家居安全跌倒預(yù)防交通安全自殺預(yù)防病患者關(guān)注孤獨(dú)心理治療動(dòng)物咬傷其他傷害，最應(yīng)完善的是：殘疾人的無(wú)障礙通道交通安全家居安全自殺預(yù)防心理健康動(dòng)物咬傷其他傷害 l 學(xué)校兒童調(diào)查，最應(yīng)優(yōu)先加強(qiáng)的是家居安全交通安全戶外安全游泳安全玩具安全家庭暴力動(dòng)物咬傷，最應(yīng)關(guān)注的是學(xué)生交通安全教室安全實(shí)驗(yàn)室安全體育活動(dòng)安全校內(nèi)、外集體活動(dòng)安全網(wǎng)絡(luò)交友安全預(yù)防校園吸毒預(yù)防校園暴力心理健康法制教育l 安全需求調(diào)查？（可多選）交通安全消防安全工作場(chǎng)所安全社會(huì)治安居家安全學(xué)校安全老年人安全兒童安全殘疾人安全社區(qū)應(yīng)急1涉水安全1公共場(chǎng)所安全，您是否參加過(guò)應(yīng)急培訓(xùn)（火災(zāi)、地震、地質(zhì)災(zāi)害等）:參加過(guò)沒(méi)有參加保健知識(shí)食品安全常識(shí)交通安全常識(shí)消防安全常識(shí)防偷盜、防詐騙知識(shí)居家安全知識(shí)（安全用電、用水、用氣）兒童、老年人照料常識(shí)心理健康知識(shí)應(yīng)急知識(shí)（火災(zāi)、地震、臺(tái)風(fēng)等等）C傷害基本情況C1 您認(rèn)為生活中最容易發(fā)生哪些傷害和事故，（包括老人、成人、兒童）請(qǐng)選出前三位。本調(diào)查答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)、好壞、高低之分，不會(huì)對(duì)您本人產(chǎn)生任何不良影響，旨在通過(guò)對(duì)居民滿意度的調(diào)查對(duì)社區(qū)的相關(guān)建設(shè)做出改進(jìn)。：①未婚；②已婚；③喪偶；④離異。2飲酒有什么害處（可多選）：①飲酒害處不大；②引起酒精中毒；③會(huì)增加患肝硬化、消化道癌癥、高血壓、中風(fēng)等疾病的風(fēng)險(xiǎn)；④導(dǎo)致意外傷害；⑤不清楚。（可多選）：①宣傳不到位； ②內(nèi)容不合適； ③形式化； ④；其他：。你有以下哪些生活方式?（可多選）：①喜好煙酒；②吃得比較咸；③吃得比較油膩；④不控制體重；⑤生活過(guò)度緊張；⑥情緒波動(dòng)大；⑦作息時(shí)間不規(guī)律；⑧甜食吃得多；⑨不吃早餐；⑩無(wú)上述生活方式。？①完全沒(méi)有 ②偶爾有 ③時(shí)有時(shí)無(wú) ④經(jīng)常有 ⑸一直。您所提供的每一項(xiàng)內(nèi)容和信息都將作為基本數(shù)據(jù)使用。第一篇：居民安全社區(qū)調(diào)查問(wèn)卷問(wèn)卷編號(hào)： 審核情況有效無(wú)效**街“全國(guó)安全社區(qū)”建設(shè)基線調(diào)查問(wèn)卷住戶住址： 調(diào)查日期： 年 月 日 調(diào)查開(kāi)始時(shí)間 時(shí) 分