【正文】 7其它16例 包括巡視病房不及時(shí)影響工作質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量存在的問題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)意見，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查結(jié)果，制定改進(jìn)措施，并落實(shí)改進(jìn)情況。五、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門管理，定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查，不斷完善和改進(jìn)六、質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)果匯總，并上報(bào)科室及護(hù)理部。就達(dá)到了預(yù)期的效果。（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作和住院患者的需要。（2）基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施到位。已滅菌物品和未滅菌的物品，應(yīng)嚴(yán)格放置以免混淆。金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。(五)細(xì)菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)停用抗生素。十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。對(duì)其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，更不能給他人使用。注射室消毒隔離制度一、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，進(jìn)行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測(cè)。供應(yīng)室消毒隔離制度一、嚴(yán)格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。對(duì)收回未洗的被服應(yīng)放置一起，不準(zhǔn)隨地亂扔、亂放。病人有痰液應(yīng)倒在痰盂內(nèi)，由病房護(hù)理員隨時(shí)更換倒除。二、加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)。填寫院內(nèi)感染病例登記表時(shí)，應(yīng)字跡清楚，項(xiàng)目齊全。，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄。三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即按規(guī)定程序報(bào)告，及時(shí)進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。十一、對(duì)一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調(diào)查一次。垃圾污物處理消毒隔離制度一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時(shí)送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應(yīng)運(yùn)到污物桶內(nèi)。被褥要進(jìn)行高壓消毒。六、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進(jìn)行兩次消毒，隨時(shí)污染隨時(shí)消毒。四、手術(shù)室洗手、護(hù)士鋪臺(tái)、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。對(duì)已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計(jì)用后要用消毒液浸泡。十四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。傳染病人用過的物品，由各科室先行消毒后方可退還。滅菌完畢后，必須等氣壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發(fā)生危險(xiǎn)。有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。（3）D=Do 執(zhí)行護(hù)士長(zhǎng)重要的是布置好工作闡明預(yù)期目的、基本方法和步驟 數(shù)、質(zhì)量指標(biāo)、時(shí)間限制、要求反饋（要做就做最好）應(yīng)用有效授權(quán)法（4）C=Check 檢查調(diào)整出發(fā)點(diǎn)，正確對(duì)待檢查結(jié)果把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)帕累托原理：80/20規(guī)則抓住關(guān)鍵的20%，就可以取得80%的收獲否則20的失誤，足以毀掉80%的成果（5）A=Action 處理分 析分析主觀因素和客觀因素對(duì)主觀因素要分清三種情況：不會(huì)做；做不好；不愿做（有情緒）。組長(zhǎng) ： 副組長(zhǎng) ：成員 ： 優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)控小組：分 組 情 況：中醫(yī)護(hù)理質(zhì)控小組：病房管理、急救藥械質(zhì)控小組：換藥室、注射室、供應(yīng)室、手術(shù)室、血透室質(zhì)控小組： 護(hù)理文書質(zhì)控小組：分級(jí)護(hù)理、健康教育質(zhì)控小組： 院內(nèi)感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組：改進(jìn)方案：護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方案一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進(jìn)行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查。質(zhì)量管理活動(dòng)【工作職責(zé)】掌握專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量最新的信息，為護(hù)理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。4院內(nèi)感染方面4例包括換藥碗初步處理不規(guī)范、無菌包過期、未消毒的包放在無菌柜內(nèi)、手術(shù)包忘貼標(biāo)簽。4質(zhì)控人員履職不夠，督查不及時(shí)。護(hù)理質(zhì)控人員工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，全年無安全事故和重大護(hù)理糾紛，科室獎(jiǎng)勵(lì)1000元，個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)600元。年終匯總1年檢查結(jié)果，向醫(yī)院提供獎(jiǎng)懲依據(jù)病區(qū)質(zhì)控組職責(zé)【工作職責(zé)】按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。十、鼓勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)十一、加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度護(hù)理部質(zhì)控管理委員會(huì)職責(zé)【工作職責(zé)】負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。規(guī)范護(hù)理行為，提高服務(wù)的質(zhì)量，盡量減少護(hù)理失誤的一種管理模式。是指護(hù)理人員的工作表現(xiàn)及服務(wù)效果的優(yōu)劣程度。（5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。第三篇：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理組織（1）嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。刀剪等銳利器械應(yīng)與一般器械分開，單獨(dú)保管。(八)藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對(duì)某些價(jià)格昂貴和毒副作用較大的抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問題。疫情報(bào)告制度一、建立健全疫情報(bào)告系統(tǒng)，預(yù)防保健科、臨床科室管轄區(qū)、工廠、學(xué)校衛(wèi)生室均設(shè)疫情報(bào)告員，由預(yù)防保健科疫情報(bào)告員組織疫情報(bào)告工作。九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進(jìn)行消毒處理。五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時(shí)拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。三、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次。十、用紫外線殺菌燈消毒時(shí)，應(yīng)有時(shí)數(shù)登記和紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)并登記。二、各種敷料制成后，須經(jīng)高壓消毒后方可使用。放射科消毒隔離制度一、凡行胃腸道檢查病人，應(yīng)采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后統(tǒng)一消毒處理。臟物焚燒消毒隔離制度一、科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內(nèi)，由衛(wèi)生員當(dāng)日運(yùn)送焚燒爐，焚燒處理。院內(nèi)感染管理制度一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。二、對(duì)各個(gè)科室使用的消毒液，有效成分含量及細(xì)菌污染量，每月監(jiān)測(cè)一次。二、全院各科室進(jìn)行物體表面的細(xì)菌總數(shù)、致病菌、空氣、消毒液、HBsAg的監(jiān)測(cè)，有專職人員抽樣，化驗(yàn)室專職人員進(jìn)行化驗(yàn)，每半年一次。，并有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案，以確保等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，:1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。四、每半年將全院感染病例，按衛(wèi)生廳要求，填寫后逐級(jí)上報(bào)。九、對(duì)無菌物品，每季度作一次無菌檢驗(yàn)。八、擬定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施。每次工作完要洗手消毒一次。四、廁所必須保持潔凈。三、對(duì)感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施。四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。八、打開的無菌液及無菌物品，需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持24小時(shí)有效。消 毒 隔 離 制 度一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣帽整齊，下班就餐，開會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料要燒毀。并制定合理使用抗生素的管理辦法。各科室如需特殊器材，應(yīng)預(yù)先通知供應(yīng)室以便準(zhǔn)備。采用高壓蒸氣滅菌方法時(shí)，滅菌前需檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴(yán)密。