【正文】 對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。（2）飲食干預：飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調控的原則。（2）重點人群篩查開展35歲及以上居民首診測血壓；高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應當記錄緣由。四、按照考核方案的要求完成對慢病人員一年進行四次隨訪，及時 填寫和不斷地完善隨訪記錄。2.Ⅱ型糖尿病患者管理根據(jù)《Ⅱ型糖尿病患者管理服務規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進行規(guī)范管理。三、高血壓、糖尿病工作目標新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者2000名，糖尿病患者200名；對高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；對高危人群的干預有記錄及效果評價。通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。(2)對確診的高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。具體實施步驟如下：一、按照縣疾控中心要求及時成立慢病管理領導小組。對高血壓、糖尿病患者最少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體魄檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，并填寫隨訪表（見附表1）。二、項目范圍和內(nèi)容（一）高血壓患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。認真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項，做好備案。對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。（5）通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。展開危險因素控制，干預及效果評價。一、工作目標通過已建立的居民健康檔案，把握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進行適合技術指導，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。慢病具有病程長、病因復雜、遷延性、無自愈和極少治愈、健康損害和社會危害嚴重等特點。特制定今年慢性病管理計劃如下：一． 工作目標完成2011年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。認真做好死亡病例網(wǎng)絡報告和監(jiān)測工作，人群死亡病例網(wǎng)絡直報達100%以上，報告及時達100%，《死亡醫(yī)學證明書》填寫準確率大于95%，無缺、漏項和邏輯錯誤，《死亡醫(yī)學證明書》的根本死亡原因確定IDC10編碼正確率大于98%。積極參加上級疾病預防控制中心組織舉辦的慢病相關知識培訓班，提高自身慢病管理水平，為慢病工作的進一步開展奠定良好的基礎。(二)工作內(nèi)容建立高血壓、糖尿病