【正文】 （5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項(xiàng)（HBsAG、抗HCV、愛(ài)滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）、60歲以上患者心超、肺功能等檢查單。各科室質(zhì)控小組(QC)要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。本院醫(yī)師因科研或撰寫(xiě)論文需要，每次借閱時(shí)間一個(gè)月為限，必要時(shí)可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。，及時(shí)督促完善，并對(duì)各科病歷缺陷進(jìn)行登記。嚴(yán)禁單獨(dú)應(yīng)用電腦文檔格式和通過(guò)拷貝其他同類(lèi)病歷為模版單獨(dú)應(yīng)用打印病歷。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。（5）病案管理委員會(huì)實(shí)施分片包干制度，完成相應(yīng)的病歷檢查和管理職能。③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時(shí)回收到病案科，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案科辦理。（8）手術(shù)病員的術(shù)前小結(jié)或討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄及術(shù)后3天內(nèi)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄等均應(yīng)詳細(xì)手寫(xiě)，手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況可由第一助手書(shū)寫(xiě)，手術(shù)者必須修改、簽名。（6）在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應(yīng)注意做好保護(hù)病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。即：病人的基本信息由住院處工作人員輸入；病人的病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入；護(hù)理信息由護(hù)士輸入；協(xié)助檢查由相應(yīng)科室工作人員輸入；診斷及手術(shù)分類(lèi)編碼由病案室工作人員輸入；住院費(fèi)用由住院處輸入；處方記錄由門(mén)診接診醫(yī)師輸入。、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及出示執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后由醫(yī)務(wù)處予以協(xié)助。出院后收到的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室對(duì)號(hào)粘貼在相應(yīng)的病歷中。，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)；科主任護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常督促、檢查病歷質(zhì)量責(zé)任制落實(shí)情況，組織自查自糾，及時(shí)整改。（5）在病例制作過(guò)程中，任何作假行為致病力不真實(shí)所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。任何科室和個(gè)人不得逾越信息處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和質(zhì)量管理處，修改程序或增減功能。不符合規(guī)定或未經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人同意者，不允許查（借）閱住院病歷。（三）病歷保管制度、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。病歷首頁(yè)上有負(fù)責(zé)該病區(qū)工作的科主任簽名。、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及出示執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后由醫(yī)務(wù)處予以協(xié)助。即：病人的基本信息由住院處工作人員輸入；病人的病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入；護(hù)理信息由護(hù)士輸入；協(xié)助檢查由相應(yīng)科室工作人員輸入；診斷及手術(shù)分類(lèi)編碼由病案室工作人員輸入；住院費(fèi)用由住院處輸入；處方記錄由門(mén)診接診醫(yī)師輸入。（6）在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應(yīng)注意做好保護(hù)病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。（急）診病歷由患者自行保管，但住院時(shí)應(yīng)附在住院病歷后，出院時(shí)連同出院小結(jié)交病人保管。一般情況下，醫(yī)療工作需要借閱時(shí)間為2周，科研工作需要借閱時(shí)限為1個(gè)月，確需延長(zhǎng)借閱時(shí)間的，應(yīng)在到期前由本人提出申請(qǐng)并注明理由，經(jīng)科教處審核，醫(yī)務(wù)處審批同意后，方可辦理續(xù)借手續(xù)，但最長(zhǎng)也不能超過(guò)1個(gè)月。因工作需要，經(jīng)有關(guān)職能部門(mén)同意進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應(yīng)在相應(yīng)的職責(zé)和權(quán)限范圍內(nèi)開(kāi)展工作。（2）每一位出院病人，應(yīng)有一份完整的紙質(zhì)病歷，有關(guān)科室應(yīng)按出院病歷歸檔程序，將該病例及時(shí)送病案室存檔。（4）要求入院記錄必須在24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。死亡病例要討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時(shí)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。（2）建立住院醫(yī)師病歷質(zhì)量個(gè)人檔案。第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度（一）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》和福建省衛(wèi)生廳《福建省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（2003年修訂版）的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施下列規(guī)范。若“初步診斷”與“入院診斷”一致，主治醫(yī)師應(yīng)在“初步診斷”后簽上姓名和時(shí)間；若不一致則在“初步診斷”后寫(xiě)出“入院診斷”并簽上姓名和時(shí)間。，報(bào)醫(yī)務(wù)部考核合格后認(rèn)定病歷書(shū)寫(xiě)資格和醫(yī)囑處方權(quán)。（2）住院病案管理① 病員住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對(duì)住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。八、術(shù)前必備醫(yī)療文書(shū)制度急診手術(shù)必備醫(yī)療文書(shū)：（1）首次病程記錄。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（1）病案實(shí)行個(gè)人唯一編碼制，每個(gè)住院病員每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)編碼，病案歸檔是應(yīng)合并為一個(gè)編碼；（2）應(yīng)用ICD10進(jìn)行疾病分類(lèi)，應(yīng)用ICD9CM3進(jìn)行手術(shù)操作分類(lèi)；（3）出院病歷72小時(shí)回收率100%；（4）疾病、手術(shù)操作分類(lèi)編碼正確率≥90%；（5）住院病歷準(zhǔn)確提取率≥100%；（6）病歷借閱歸還率100%；（7）病歷示蹤卡正確填寫(xiě)率100%；（8）病歷遺失率0%；（9）粘貼各類(lèi)檢驗(yàn)/檢查報(bào)告單歸檔率100%；（10）病案服務(wù)滿意率≥95%。，輪轉(zhuǎn)的每個(gè)專(zhuān)業(yè)應(yīng)書(shū)寫(xiě)完整大病歷不少于5份，上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)?！俺醪皆\斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。（1）復(fù)印病歷需要提供的證件和資料：① 申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；② 申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；③ 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請(qǐng)人是死亡患者親屬的法定證明材料；④ 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明；死亡患者與患者近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；⑤ 申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人統(tǒng)一的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有限身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外；⑥ 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助；⑦ 計(jì)劃生育部分檢查落實(shí)情況時(shí)機(jī)社會(huì)殘疾人評(píng)定機(jī)關(guān)級(jí)別評(píng)定時(shí)，需要復(fù)印的可參考公安、司法機(jī)關(guān)的福音管理規(guī)定。每周星期三1517時(shí)或每周六上午1012時(shí)，由科室病案管理小組成員主持病歷點(diǎn)評(píng)會(huì)，檢查科內(nèi)病歷并做好記錄，點(diǎn)評(píng)病歷總數(shù)不低于病案總數(shù)的10%。（6）病歷封存的處理程序：患方提出病歷封存→報(bào)投訴辦公室封存病歷原件者→醫(yī)患雙方在場(chǎng)→雙方簽字封存。上述兩項(xiàng)記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。實(shí)習(xí)醫(yī)師、無(wú)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書(shū)寫(xiě)入院病歷及日常病程記錄。（5）在病例制作過(guò)程中，任何作假行為致病力不真實(shí)所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。任何科室和個(gè)人不得逾越信息處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和質(zhì)量管理處，修改程序或增減功能。不符合規(guī)定或未經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人同意者，不允許查（借）閱住院病歷。，統(tǒng)一由醫(yī)院注冊(cè)室和住院處建立門(mén)（急）診病歷和住院病歷編號(hào)。（4）因遠(yuǎn)程會(huì)診或醫(yī)療事故鑒定的需要，經(jīng)批準(zhǔn)后可將當(dāng)事患者病歷的部分或整體內(nèi)容，通過(guò)拷貝或刻錄后向有關(guān)醫(yī)療單位或主管部門(mén)遞交。（6）為滿足臨床、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作需要，電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天、每天24小時(shí)安全運(yùn)行。（五）病歷復(fù)印制度、死亡患者近親屬或其代理人及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)。因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。（二）病例質(zhì)控制度；轉(zhuǎn)科的病歷質(zhì)量實(shí)行分段負(fù)責(zé)。門(mén)（急）診病歷和住院病歷應(yīng)標(biāo)注頁(yè)碼。一般情況下，醫(yī)療工作需要借閱時(shí)間為2周，科研工作需要借