【正文】 建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。（七）加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)?？己朔椒案倪M(jìn)措施措施：實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書(shū)完備。每年底對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進(jìn)行總結(jié)。（八）組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，必須人人達(dá)標(biāo)。五、科室獎(jiǎng)懲質(zhì)量安全與績(jī)效、獎(jiǎng)金掛鉤?？剖抑付▽Ｈ藭?shū)寫(xiě)科室記錄以備存檔和未參加人員學(xué)習(xí)，同時(shí)科室各成員需認(rèn)真做筆記以備學(xué)習(xí)和科室定期檢查。借閱病歷超過(guò)時(shí)限歸還，每超過(guò)一天扣10分□；存在問(wèn)題與改進(jìn)措施 34八、患者安全目標(biāo)管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 □，由此導(dǎo)致的差錯(cuò) 序。每下降1%扣10分□；存在問(wèn)題與改進(jìn)措施 29六、感染性疾病科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 執(zhí)行傳染病防治的相關(guān)法律、法規(guī)，缺一項(xiàng)制度扣5分□；制度管理 30 的傳染病防治工作的法定職責(zé)，□，死亡病例漏報(bào)1工作，按規(guī)定做好傳染病報(bào)告；建立健全傳染病報(bào)例扣10分□，肺結(jié)核（危重病人除外）病人未及時(shí)告管理制度及首診報(bào)告制度，傳染病漏報(bào)自查制轉(zhuǎn)診每例扣10分□，肺結(jié)核病人未痰檢每例扣5分度，死亡病例報(bào)告制度、不明原因肺炎報(bào)告制度、□；不明原因肺炎病例1例未報(bào)告扣30分□。條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請(qǐng)單上，每違規(guī)一次扣5分□。（二）知情同意制度、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知 危重病情告知等是否簽署知情同意書(shū) 等每發(fā)現(xiàn)一次未簽署知情同意書(shū)扣10分□、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額項(xiàng)目檢查，未履行告知手續(xù)每次扣3分□使用高值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價(jià)藥（最小包裝100元），是否履行告知手續(xù) 知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣2分□。情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15% 分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；；；，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理；；； 、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核； 10；。高于標(biāo)準(zhǔn)扣3分□ —93%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣10分（不足1%按1%計(jì)算）□ 、病理診斷符合率≥60％?！?3%。≥70％。重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。整診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；監(jiān)測(cè)手術(shù)后并發(fā)癥及感染例數(shù)，手術(shù)后感染病例按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的要求分類，嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)?！?0％。未落實(shí)扣3分□； ，合理用藥，是否嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥不合理用藥一次扣2030分□； 物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。高于標(biāo)準(zhǔn)扣30分□ ≥15％。科主任的技術(shù)水平、管 8理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。%。對(duì)抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營(yíng)養(yǎng)藥物、抗腫排名前十位，每人次扣5分□；未進(jìn)行及時(shí)整改扣10 瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實(shí)施排名并監(jiān)控，分□； 及時(shí)進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布 按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，（運(yùn)行病歷10 癥明確，無(wú)明顯的藥物配伍禁忌，無(wú)重復(fù)用藥情況發(fā)生，份，歸檔病歷10份），低于1%扣5分□； 合理用藥合格率≥95%（著重對(duì)抗菌藥物、消化道藥物、□； 抗腫瘤藥物、心血管藥物、%扣5分□； 價(jià)）；藥品收入比例不超過(guò)本院總收入的45%； 21執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《；看圍手術(shù)期預(yù)防性 物分線使用及分級(jí)管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分□； 物并對(duì)抗菌藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)；建立抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)，看治療性使用抗菌藥藥物占藥品消耗比例≤25% ； 物合理性情況，不合要求每例扣10分□； %，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)扣20分□； 住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及未進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)每例扣5分□； 藥敏試驗(yàn)； 病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)送檢率≥60%； 送檢率不達(dá)標(biāo)扣分□。上述醫(yī)院感染率≤10% 、消毒隔離工作無(wú)制度扣5分□；制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度?？ń槊缡滓腋我呙缃臃N卡在接種后一周內(nèi)轉(zhuǎn)至其長(zhǎng)期針接種 居住地街道疾控部門(mén)。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分□；求 目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度“危急值”報(bào)告制度未制定或不合實(shí)際扣5分□； 402.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分□；供咨詢服務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)實(shí)施按照醫(yī)院科室質(zhì)量管理目標(biāo)，制定科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，加強(qiáng)科室質(zhì)量督導(dǎo)，制定質(zhì)量管理小組工作計(jì)劃，每月組織活動(dòng)1~2次，每月召開(kāi)質(zhì)量安全管理會(huì)議一次。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。四、考核醫(yī)務(wù)部每月對(duì)科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況及記錄進(jìn)行考核。護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。所有小組均應(yīng)向醫(yī)務(wù)部備案。，質(zhì)控員應(yīng)及時(shí)記錄，并由組長(zhǎng)簽名確認(rèn)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量和安全管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員：組長(zhǎng)：劉澄英科主任成員：趙敏護(hù)士長(zhǎng)、沙江明科副主任、邵榮、倪華副主任醫(yī)師、成敏潔、陳麗琴三級(jí)崗護(hù)士質(zhì)控員：沙江明、邵榮具體職責(zé)分工：主任：為科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全管理第一責(zé)任人，能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，每月召開(kāi)工作會(huì)議，確定質(zhì)控計(jì)劃和會(huì)議議題，分析科室質(zhì)量、安全管理方面存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施?？己朔椒案倪M(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及江陰市人民醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)藥學(xué)部及醫(yī)院感染辦公室制定相應(yīng)的方案及整改通知，做到有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄?！狤ND—。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門(mén)不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。制定科室獎(jiǎng)懲、考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范。三、工作要求1．各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)應(yīng)主動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)本組成員開(kāi)展工作，在每年2月前完成當(dāng)年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動(dòng)本的記錄等工作?？己朔椒案倪M(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及江陰市人民醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)藥學(xué)部及醫(yī)院感染辦公室制定相應(yīng)的方案及整改通知，做到有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員：組長(zhǎng)： 劉澄英科主任成員： 趙敏護(hù)士長(zhǎng)、沙江明科副主任、邵榮、倪華副主任醫(yī)師、成敏潔、陳麗琴三級(jí)崗護(hù)士質(zhì)控員： 沙江明、邵榮具體職責(zé)分工：主任：為科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全管理第一責(zé)任人，能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，每月召開(kāi)工作會(huì)議，確定質(zhì)控計(jì)劃和會(huì)議議題，分析科室質(zhì)量、安全管理方面存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。、制度的落實(shí)指標(biāo)進(jìn)行自查、分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。對(duì)設(shè)有臨床功能室的臨床科室，科主任可以設(shè)立由功能室組長(zhǎng)或分管科主任任組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，也可根據(jù)實(shí)際情況，與歸屬的臨床科室一起開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。積極參加院內(nèi)外組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)，以開(kāi)拓視野，更新知識(shí)。使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械 使用不合格的無(wú)菌醫(yī)療器械每次扣10分□；由此導(dǎo)致 感染每次扣30分□； 。31 介苗，每次扣20分□； 乙肝疫苗、介苗的免費(fèi)首針接種，接種率100%。工作流程不符合要求每項(xiàng)扣5分□； 、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必未建立制度扣5分□； 要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度； ； 未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣5分□；漏報(bào)1例扣10分□□； 27 的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等 。加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保每一環(huán)節(jié)不到位扣5分□；障合理用藥。、門(mén)診日誌合格率100%，門(mén)診處方合每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣5分□。未及時(shí)報(bào)告和處理扣20分□； ，積極參加政未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣20分□； 府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣10分（不足1%按1%計(jì)算）□ 6 ≤％。每下降1%扣5分□；； 違反麻醉工作程序扣10分□；； 麻醉前未進(jìn)行訪視每例扣5分□；、正確； 術(shù)中麻醉意外處理不及時(shí)、正確每例扣10分□；由此導(dǎo)致 的糾紛另行處罰?！埽ァ＜訌?qiáng)護(hù)理管理。考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。≥70％。≤45％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%