【正文】 考核方法與改進措施：（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥 品招標(biāo)采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的 制度；落實崗位操作規(guī)程。7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)檢查標(biāo)準》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。中心醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案1：根據(jù)患者病情變化和檢查結(jié)果調(diào)整診療方案。科室設(shè)質(zhì)控員?？己朔椒ǎ翰榭瘁t(yī)護人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核檔案；質(zhì)量控制標(biāo)準及質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄。為更好的落實中國醫(yī)院協(xié)會《2009年患者安全目標(biāo)》，督促醫(yī)療、護理、藥學(xué)、物流中心、臨床實驗中心建立健全不良事件報告制度及處理流程。做好培訓(xùn)記錄?？己朔椒ǎ翰槲募Y料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務(wù)人員。、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。（6）加強輸血科工作人員醫(yī)院感染知識的教育，做好輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理。（4）血庫每月對臨床用血情況統(tǒng)計考核，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。（3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。（2）嚴格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。（4）定期編印臨床藥物信息（紙質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)媒介等形式，每年6期），介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng)，反饋臨床用藥問題。考核方法：查看臨床合理用藥三項監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施（制度、考評標(biāo)準等）；查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；監(jiān)測的記錄。檢查標(biāo)準2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒浮８倪M措施：（1）加強醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。檢查標(biāo)準5：環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。（7）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓(xùn)，熟練掌握檢驗儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。考核方法與改進措施：（1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。（10）新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強《傳染病疫情報告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進”的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質(zhì)量與安全。定期抽查醫(yī)護人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。檢查標(biāo)準6：加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。考核方法與改進措施：（1）完善重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師、護士準入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護理工作兩年以上）。（2）要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)詳細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；（3）遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；（4）危重患者首診醫(yī)師負責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責(zé)組織就地搶救；（5）凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收入科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；（6）首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負責(zé)。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。檢查標(biāo)準7:嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度?？己朔椒ǎ海?）查看門診質(zhì)控組織。（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費標(biāo)準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄?？己朔椒案倪M措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及我院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由醫(yī)務(wù)科及藥劑科制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。，負責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。檢查標(biāo)準5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。檢查標(biāo)準2：實行手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。檢查標(biāo)準6:落實三級醫(yī)師負責(zé)制，加強護理管理。（3）完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施?？己朔椒ǎ海?）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。（7）及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時簽字。（2）定期組織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平。考核方法：抽查運行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。（3）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。（2）嚴格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護士長為科室疫情報告負責(zé)人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到100%。（11）科室質(zhì)量與安全管理小組每兩周檢查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報；科主任將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實驗室，并限期改進；相關(guān)實驗室制定改進計劃及方案，上報科室質(zhì)量與安全管理小組批準，并負責(zé)監(jiān)督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進到位。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務(wù)。（2）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。（八）病理科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標(biāo)準1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。檢查標(biāo)準3：病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）遵循程序進行標(biāo)本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。（2）具備提供24小時急診檢查服務(wù)的能力，滿足臨床急診需求。（2）環(huán)境防護要達到標(biāo)準，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識。考核方法：抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏?。改進措施：（1）制定控制措施（制度，考評標(biāo)準等），藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評價。進一步增加臨床藥學(xué)通訊的信息量和可讀性。（3）對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標(biāo)識清楚。（4）制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實。檢查標(biāo)準4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（十二）醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度?？己朔椒ǎ翰殚喸假Y料、年度檢測登記本、滅菌登記資料?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場檢查、考核。改進措施： 健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。三、建立重點部門及重要崗位監(jiān)管制度，對醫(yī)療質(zhì)量重點部門、重要崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和時間段進行監(jiān)管。并對制度的落實進行檢查，重點查看上報項目及例數(shù)和問題解決的結(jié)果。改進措施：（1）進一步完善介入治療管理制度，建立健全各項圍手術(shù)期診療制度和流程并嚴格執(zhí)行。,負責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進行醫(yī)療質(zhì) 量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實?？己朔椒案倪M措施；考核方法及改進措施；診療方案隨病情變化和檢查結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄?？己朔椒案倪M措施：考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。（2）認真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。（4）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標(biāo)準 1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫 行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻 醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房 要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。各科 室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結(jié)合本科室 工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人,領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。檢查標(biāo)準3：嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。但報告的范圍、時限、級別不清晰、處理流程及責(zé)任不明確。二、教育培訓(xùn)制定并實施對全院職工質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)及對醫(yī)護人員進行病歷書寫規(guī)范知識培訓(xùn)計劃，對全院各級人員進行經(jīng)常性、系統(tǒng)性質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)，樹立“質(zhì)量第一”的思想，強化全員質(zhì)量意識。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理。制定相關(guān)規(guī)程及報告制度，深入相關(guān)科室檢查、考核、指導(dǎo)、落實，對存在問題及時收集、規(guī)范，及時處理。改進措施：根據(jù)預(yù)防醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生學(xué)要求，對本院的建筑設(shè)計重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準、基本設(shè)施和工作流程進行審查，針對目前布局存在以往遺留的有待改進的問題，將衛(wèi)生學(xué)布局列入今后醫(yī)院感染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)計人員及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理。（5）急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應(yīng)報醫(yī)院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過2000毫升需報請醫(yī)院職能部門批準。（3）加強輸血適應(yīng)癥的宣傳，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質(zhì)量指標(biāo)。加強輸血科工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力。考核方法與改進措施：（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。（3）根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》成立ADR監(jiān)測小組，制定并落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應(yīng)按規(guī)定程序和時間報告。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。（5）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標(biāo)準5：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標(biāo)準要求?？己朔椒ǎ簷z查專業(yè)設(shè)臵、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％的質(zhì)量指標(biāo)。（7）科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄。（6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標(biāo)準6：檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。檢查標(biāo)準4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)，實施“危急值報告”制度。（9）有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。檢查標(biāo)準3：有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（2）根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。（4）對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留臵導(dǎo)尿管所致感染制定預(yù)防控制措施，實行監(jiān)控。檢查標(biāo)準3：醫(yī)務(wù)人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。改進措施：（1）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性的教育。改進措施：（1）急診搶救設(shè)備每天有專人負責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。檢查標(biāo)準4:建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。改進措施：（1）重點做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案。由科主任負責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十五項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。檢查標(biāo)準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥