【正文】 要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全規(guī)章制度，強(qiáng)化安全防范措施，進(jìn)一步加強(qiáng)首都的安全生產(chǎn)管理工作，防止此類事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財(cái)產(chǎn)安全。主要依據(jù)是：(1)閥門狀態(tài)。這一檢測結(jié)果明確地證實(shí)：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區(qū)空氣中的可燃?xì)怏w是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。2739。由于這個廠長期忽視防火安全，近幾年不斷發(fā)生火險火情。(2)操作人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重違反操作紀(jì)律，對310罐的高液位報警無動于衷，既不報告也不認(rèn)真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時過晚。當(dāng)時，對著火源有兩種存在的可能，一種是呂國生駕駛通過罐區(qū)公路的手扶拖拉機(jī)排氣管冒出的火花，還有一種認(rèn)為是靜電所致。（2）310罐燃燒量 310號罐爆炸后燃燒時浮頂凸突，罐頂環(huán)形密封處液面完全暴露在空氣中，在17．78m。M／22．410 式中 G一燃爆損耗汽油量，tS一燃爆面積，m。汽油罐出口閥，造成了311號罐內(nèi)汽油打入已經(jīng)滿罐但入口閥處于開啟狀態(tài)的310號罐，下午近6：00，31O號罐浮頂被頂破，汽油大量外冒、氣化、擴(kuò)散、流淌后，油蒸氣遇罐區(qū)公路上行駛的手扶拖拉機(jī)排氣管火星爆炸燃燒，萬噸油罐冒起了沖天大火，罐頂、罐區(qū)、閥門、溝管、山林同時多火點(diǎn)燒成一片，燃燒面積達(dá)23437．5m。7．2．3．3平倉混裝嚴(yán)重按深公爆證字l號批準(zhǔn)文件和深公毒證字89105號批準(zhǔn)文件明確規(guī)定：8號平倉存放爆炸品(煙花爆竹)；4號平倉存放易燃品；7號平倉存放氧化劑；6號平倉存放毒害品；3號平倉存放腐蝕品；2號平倉存放壓縮液化氣體。市政府辦公廳按照辦文程序，先征求了有關(guān)部門意見，經(jīng)市公安局、運(yùn)輸局同意，市政府辦公廳于1990年9月6日下發(fā)《關(guān)于成立深圳市安貿(mào)危險物品儲運(yùn)公司的批復(fù)》，批復(fù)中指出；該公司的經(jīng)營范圍為危險物品的儲存、運(yùn)輸及裝卸搬運(yùn)(須經(jīng)市運(yùn)輸局和公安局審批、備案)。6號倉內(nèi)存放的約30噸有機(jī)易燃液體(乙酸乙烯9噸，閃點(diǎn)44℃，沸點(diǎn)77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4噸，閃點(diǎn)18．9℃，沸點(diǎn)31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4噸，閃點(diǎn)4．4℃，沸點(diǎn)110．7℃，爆炸下限1．27％；工業(yè)乙醇12噸，閃點(diǎn)12．7℃，沸點(diǎn)78℃，爆炸下限3．3％)被加熱到沸點(diǎn)以上，快速揮發(fā)，沖破包裝與空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時27分34秒發(fā)生燃爆。4號倉內(nèi)爆炸的主要物質(zhì)是多孔硝酸銨，其它可爆物品也有可能參與了爆炸a據(jù)炸坑直徑23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸銨為29噸。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物(如黃磷、燃燒的三合板和其他可燃物)使火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大，引燃了距爆炸中心250米處木材堆場的3000立方米木質(zhì)地板塊、300米處6個四層樓干貨倉、400~500米處3個山頭上的樹木。7．1．4 事故有關(guān)人員的處理（1）．中國石油天然氣總公司管道局局長呂某給予記大過處分。但直到這次事故發(fā)生時，始終沒有停用2號罐。（4）消防設(shè)計(jì)錯誤，設(shè)施落后，力量不足，管理工作跟不上。黃島油庫老罐區(qū)5座油罐建在半山坡上，輸油生產(chǎn)區(qū)建在近鄰的山腳下。(2)中國科學(xué)院空間中心測得，當(dāng)時該地區(qū)曾有過二三次落地雷，最大一次電流104安培。黃島區(qū)組織了幾千人的搶救突擊隊(duì)，出動各種船只10艘。失控的外溢原油象火山噴發(fā)出的巖漿，在地面上四處流淌．。在操作任務(wù)中，凡是可以不帶電操作刀閘的操作，應(yīng)進(jìn)行不帶電操作，一方面減少因刀閘質(zhì)量問題在操作過程中發(fā)生事故，另一方面，使刀閘與地刀的連鎖發(fā)揮作用，提高“五防裝置”的實(shí)效。18時15分調(diào)度指令“將2主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)行狀態(tài)，10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)運(yùn)行狀態(tài)”。這時韓某忙跑到車間辦公室匯報，公司和車間領(lǐng)導(dǎo)等一齊跑到現(xiàn)場，當(dāng)時發(fā)現(xiàn)從傳達(dá)室西窗戶上有下來的電線著地，車間主任于某急喊拉電閘，副經(jīng)理杜某急忙用手機(jī)聯(lián)系并跑去找車輛。（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進(jìn)行安全監(jiān)督、提醒，未及時制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。這時，配電室發(fā)出油開關(guān)跳閘的聲音。兩根接地線是裸露銅絲絞合線，操作員用卡鉗卡住連接在設(shè)備上時，致使一股線接觸不良，另一股絞合線還斷了幾根銅絲。這時，聯(lián)系好車輛又跑到現(xiàn)場的杜某和聞迅趕到的2名電工立即將王某翻過身來，由電工李某對其實(shí)施人工呼吸進(jìn)行搶救，大家一起把王某抬到已開到現(xiàn)場的車上，立即送往縣醫(yī)院搶救。《規(guī)定》下發(fā)后組織學(xué)習(xí)并進(jìn)行了考試。但是，她錯誤地拉開了正在運(yùn)行的1＃機(jī)組的隔離刀閘，“嘭”的一聲巨響，隔離刀閘處弧光短路，使得314線路全線停電。造成這起事故的原因是臨時增加工作內(nèi)容并擅自操作，違反基本操作規(guī)程。事故教訓(xùn)和防范措施1）．交接班時以及交接班前后一刻鐘內(nèi)一般不要進(jìn)行重要操作。原因分析造成這起誤操作事故的原因首先是違反“監(jiān)護(hù)制”。但刁某在工作中不執(zhí)行規(guī)章制度，疏忽大意，憑經(jīng)驗(yàn)、憑資歷違章作業(yè)。在送醫(yī)院途中，2名電工一起給王某做人工呼吸。所以，當(dāng)違章操作時，強(qiáng)大的電流造成短路，不但燒壞了3121隔離刀閘，而且其中一股接地線接觸不良處震動脫落發(fā)生強(qiáng)烈電弧光，另一股絞合線銅絲斷開處發(fā)生強(qiáng)烈電弧光，兩股接地線瞬間弧光特別強(qiáng)烈，嚴(yán)重?zé)齻幍?人。電氣值班室的吳某判斷5＃機(jī)組已經(jīng)停運(yùn)，于是，獨(dú)自去高壓配電室打算拉開5＃油開關(guān)上方的隔離刀閘。（3）該公司于2001年制訂并下發(fā)了《電動、氣動工器具使用規(guī)定》，包括了電氣設(shè)備接線和15種設(shè)備的使用規(guī)定。當(dāng)拉下復(fù)合肥車間電源總閘后，車間職工李某手扶離王某不遠(yuǎn)的架棒管去拉王某時，又被電擊倒(立即被跟在后面的維修工尹某拉起)，當(dāng)時，車間主任于某發(fā)現(xiàn)不是復(fù)合肥車間的電，就急忙跑到公司配電室，在電工班長張某的配合下，迅速拉下公司東路電源總閘。為了縮短復(fù)電操作時間，巡檢中心站站長莫某安排復(fù)電操作分兩組同時進(jìn)行，一組負(fù)責(zé)“10kVⅡ、Ⅲ乙段母線由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)為運(yùn)行狀態(tài)”的操作，另一組負(fù)責(zé)“2主變由檢修狀態(tài)轉(zhuǎn)為運(yùn)行狀態(tài)”的操作。第三篇：典型事故案例分析典型事故案例分析火災(zāi)、爆炸、泄漏、毒害等重大惡性事故，嚴(yán)重傷害人類的生命和健康，破壞生產(chǎn)資料和公共財(cái)產(chǎn)。大火分成三股，一部分油火翻過5號罐北側(cè)1米高的矮墻，進(jìn)入儲油規(guī)模為30萬立方米全套引進(jìn)日本工藝裝備的新罐區(qū)的1號、2號、6號浮頂式金屬罐的四周。在國務(wù)院的統(tǒng)一組織下，全國各地緊急調(diào)運(yùn)了153噸泡沫滅火液及干粉。(3)5號油罐的罐體結(jié)構(gòu)及罐頂設(shè)施隨著使用年限的延長，預(yù)制板裂縫和保護(hù)層脫落，使鋼筋外露。這種設(shè)計(jì)只考慮利用自然高度差輸油節(jié)省電力，而忽視了消防安全要求，影響對油罐的觀察巡視。黃島油庫是消防重點(diǎn)保衛(wèi)單位，實(shí)施了以油罐上裝設(shè)固定式消防設(shè)施為主，兩輛泡沫消防車、一輛水罐車為輔的消防備戰(zhàn)體系。此外，對職工要求不嚴(yán)格，工人勞動紀(jì)律松弛，違紀(jì)現(xiàn)象時有發(fā)生。（2）管道局所屬勝利輸油公司經(jīng)理楚某給予記大過處分。大火燃燒約16個小時。Q=4．1888(R2／K2)ρ式中：Q——2號硝銨炸藥(單位，克)的藥量，若換算成TNT，則需除以1．05，若以硝酸銨計(jì)則需要再除以O(shè)．35ρ R2——炸坑半徑(單位，厘米)K2——系數(shù)，一般為7～10，本估算中取K2=8．5ρ——炸藥密度(單位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析市公安部門證實(shí)未發(fā)現(xiàn)人為破壞。燃爆釋放出巨大能量，造成瞬間局部高溫高熱，出現(xiàn)閃光和火球，引發(fā)該倉內(nèi)存放的硝酸銨第二次劇烈爆炸(實(shí)際是兩次間隔時間極短的大爆炸)。經(jīng)調(diào)查，安貿(mào)危險品儲運(yùn)公司只向公安局申報，未向運(yùn)輸局申報。在實(shí)際使用中，嚴(yán)重混裝，把不相容的物品同庫存放、相鄰存放，嚴(yán)重違反1987年2月17日國務(wù)院發(fā)布的《化學(xué)危險物品安全管理?xiàng)l例》第三章第二十四條規(guī)定。市消防支隊(duì)“11 9”調(diào)度室聞警后，集中調(diào)動全市99輛消防車前往火場，江蘇省和上海、安徽等兄弟省市又相繼調(diào)出88輛車增援，三省、市共12個城市的187輛消防車，軍警民6000余人聯(lián)合作戰(zhàn)，同心協(xié)力搏火龍。取S=23437．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸氣濃度，％，取C=2．2%。的環(huán)形面積形成熊熊大火。專家組通過認(rèn)真分析論證，同意了消防部門確定的“手扶拖拉機(jī)排氣管引爆”的結(jié)論。(3)操作工交接班不到現(xiàn)場進(jìn)行交接，也不認(rèn)真核對運(yùn)行流程，只是進(jìn)行了口頭交接，致使流程錯誤未能及時發(fā)現(xiàn)。就在去年6月30日，這個廠的鉑重整車間就因違章作業(yè)，致使氫氣罐燃燒爆炸，當(dāng)場炸死3人。39。按照事物發(fā)展的因果關(guān)系，在確定了引起此次事故的可燃?xì)怏w是石腦油油氣等之后，必然地要找出導(dǎo)致石腦油等可燃物料是從哪里及如何泄漏的相關(guān)證據(jù)：（1）6月27日20時工人交接班．接班工人的任務(wù)是將火車上45節(jié)車皮內(nèi)的輕柴油卸入輕柴油罐區(qū)的B罐中。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關(guān)著。7．4．3 事故教訓(xùn)7．4．3．1 應(yīng)建立并完善重大事故調(diào)查工作的法規(guī)與程序 事故，尤其像“6國家經(jīng)貿(mào)委的批復(fù)指出：實(shí)事求是、科學(xué)地分析事故原因，是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、舉一反三的重要前提。批復(fù)指出：經(jīng)過調(diào)查取證、計(jì)算機(jī)模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經(jīng)油泵往儲罐卸輕柴油時，由于操作工開錯閥門，使輕柴油進(jìn)入了滿載的石腦油A罐，導(dǎo)致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴(kuò)散過程中遇到明火，產(chǎn)生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區(qū)內(nèi)乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。這是因?yàn)樗麄冸x開現(xiàn)場后還進(jìn)行了呼吸，已將吸人的可燃?xì)怏w排出體外。事故發(fā)生后，有關(guān)部門先后組織了三個專家組對事故原因進(jìn)行調(diào)查，歷時3年半，終于在2000年12月15日，國家經(jīng)貿(mào)委對北京東方化工廠“9r7’693年8月3日和9月17日也曾先后兩次發(fā)出通報，并責(zé)成其將整改情況在9月30日前報市防火委員會，但該廠仍未重視。事故的具體過程是：(1)311罐收滿油后，理應(yīng)關(guān)閉罐根閥封罐，但這個崗位不關(guān)閉油罐的罐根閥進(jìn)行封罐已成慣例，致使在循環(huán)線上開錯閥的誤操作，將311罐中的油泵入310罐，造成滿罐外溢。7．3．2．3確定爆炸著火源310號罐汽油冒頂擴(kuò)散后，是什么能量(著火源)引燃了可燃混合氣體，也是專家組要論證確定的難題之一。在31 O號罐火被撲滅后，為搶修罐底閥門，曾同時向罐內(nèi)墊水和向304號罐壓油78．984t，火災(zāi)后滯留在310號罐內(nèi)的凈增油量為594．207t，由此可得事故中燃燒、跑損的總量為182．394t。C7．3 南京煉油廠“10．21”爆炸事故分析7．3．1事故經(jīng)過1993年10月21日下牛3點(diǎn)鐘，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區(qū)操作工黃詠華在開啟310號10000ms汽油罐出口閥作循環(huán)調(diào)合時，誤開了311號100000m。上述有關(guān)部門違反了《中華人民共和國消防條例》和《中華人民共和國消防條例實(shí)施細(xì)則》。可行性研究報告中稱，清六平倉的地理位置適合作危險品儲存?zhèn)}庫，并將干雜貨平倉說成是按照有關(guān)規(guī)定根據(jù)化學(xué)危險物品的種類、性能，設(shè)置了相應(yīng)的通風(fēng)、防火、防毒、防爆、報警、調(diào)溫、防潮、避雷、防靜電等安全設(shè)施的危險物品倉庫。7．2．2．7 火災(zāi)爆炸的蔓延和擴(kuò)大4號倉硝酸銨爆炸后，引燃了庫區(qū)多種可燃物質(zhì)，庫區(qū)空氣溫度升高，使多種化學(xué)危險品處于被持續(xù)加熱狀態(tài)。其中過硫酸銨、高錳酸鉀等爆炸威力較弱，而多孔硝酸銨在高溫或足夠的起爆能量的作用下爆炸威力較強(qiáng)，常被用來制造工業(yè)炸藥。這些危險品處于持續(xù)被加熱狀態(tài)l小時左右，于14時27分，7號連體倉發(fā)生第二次爆炸。對隨時可能發(fā)生的重大爆炸火災(zāi)事故，增強(qiáng)應(yīng)變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預(yù)案，提高事故應(yīng)急能力。青島市公安局十幾年來曾4次下達(dá)火險隱盅通知書，要求限期整改，停用中間的2號罐。經(jīng)測量一個大火燒過的壓固點(diǎn)，電阻值高達(dá)1．56歐姆，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于0．03歐姆規(guī)定值。但1983年以來，國家有關(guān)部門先后下達(dá)指標(biāo)和投資，使黃島儲油規(guī)模達(dá)到出事前的76萬立方米，從而形成油庫區(qū)相連、罐群密集的布局。根據(jù)是：(1)8月12日9時55分左右，有6人從不同地點(diǎn)目擊，5號油罐起火前，在該區(qū)域有對地雷擊。青島市全力投入滅火戰(zhàn)斗，黨政軍民一萬余人全力以赴搶險救災(zāi)，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門，青島市公安消防支隊(duì)及部分企業(yè)消防隊(duì)，共出動消防干警1000多人，消防車147輛。約1分鐘后，5號罐噴濺的油火又先后點(diǎn)燃了3號、2號和l號油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個老罐區(qū)陷入一片火海。5）操作前必須落實(shí)好相應(yīng)的防范措施，加強(qiáng)危險點(diǎn)的控制與分析。18時02分，2主變本體，102開關(guān)、CT，502開關(guān)、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母線設(shè)備停電預(yù)試和保護(hù)定檢工作結(jié)束。8時30分左右，韓某出來，到車間北面找工具時，發(fā)現(xiàn)在車間外東北角的原北大門傳達(dá)室西墻外趴著1人，頭朝東南面向西，腳擔(dān)在一個南北放置的鐵梯子上，離傳達(dá)室西墻約2m多。刁某低級違章作業(yè)是此次事故的直接原因。9時，4＃機(jī)組被現(xiàn)場啟動，然后5＃機(jī)組現(xiàn)場停運(yùn)。原因分析本來3121隔離刀閘高出人頭約2米，而且有鐵柜遮擋，其弧光不應(yīng)燒著人，可為什么卻把人燒傷了呢?原來，燒傷人的電弧光不是3121隔離刀閘的電弧光，而是兩根接地線燒壞時產(chǎn)生的電弧光。當(dāng)拉下復(fù)合肥車間電源總閘后，車間職工李某手扶離王某不遠(yuǎn)的架棒管去拉王某時，又被電擊倒(立即被跟在后面的維修工尹某拉起)，當(dāng)時，車間主任于某發(fā)現(xiàn)不是復(fù)合肥車間的電，就急忙跑到公司配電室，在電工班長張某的配合下，迅速拉下公司東路電源總閘。（3）該公司于2001年制訂并下發(fā)了《電動、氣動工器具使用規(guī)定》，包括了電氣設(shè)備接線和15種設(shè)備的使用規(guī)定。電氣值班室的吳某判斷5＃機(jī)組已經(jīng)停運(yùn)，于是，獨(dú)自去高壓配電室打算拉開5＃油開關(guān)上方的隔離刀閘。所以，當(dāng)違章操作時，強(qiáng)大的電流造成短路，不但燒壞了3121隔離刀閘，而且其中一股接地線接觸不良處震動脫落發(fā)生強(qiáng)烈電弧光，另一股絞合線銅絲斷開處發(fā)生強(qiáng)烈電弧光，兩股接地線瞬間弧光特別強(qiáng)烈，嚴(yán)重?zé)齻幍?人。2）．將警示牌“已接地”換成更明確的表述：“已接地，嚴(yán)禁合閘”。電氣值班室的吳某在無人批準(zhǔn)的情況下，擅自離開監(jiān)盤崗位，違反“一人操作、一人監(jiān)護(hù)”的規(guī)定，獨(dú)自一人去高壓配電室操作，沒有看清楚動力柜編號，沒有查看動力柜現(xiàn)場指示信號，也沒有按照規(guī)程進(jìn)行檢查，就錯誤地拉開了正在運(yùn)行的1＃機(jī)組的隔離刀閘，是事故的直接原因。（4）該