【正文】 明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù) 1.《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》2.《中醫(yī)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》 3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 4.《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 5.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 6.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn) ，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度。1．病歷書寫面對(duì)的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。第一級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。每月有整改報(bào)告及措施。落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控（1）征求意見和建議，現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查分析；（2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。住院病歷中護(hù)理部分、門診醫(yī)囑執(zhí)行由護(hù)理部統(tǒng)一考核。落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控（1）征求意見和建議，現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查分析；（2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。各醫(yī)技科室的報(bào)告質(zhì)量納入考核范圍。病歷書寫面對(duì)的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。第四篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施關(guān)于成立醫(yī)院病案管理委員會(huì)的通知各科室：為了規(guī)范醫(yī)院病案管理，提高病案書寫質(zhì)量，進(jìn)一步完善病案管理委員會(huì)專項(xiàng)工作，現(xiàn)我院成立病案管理委員會(huì)。第二級(jí)：病案室負(fù)責(zé)各科室病歷的及時(shí)性。2．病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度：高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。（3）醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠（4）懲罰力度不夠二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理（一）醫(yī)院建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系?！穑┘皶r(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。制定實(shí)施方案（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；（3）將病歷書寫質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。（二）病歷書寫的作用是臨床實(shí)踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。住院病歷按要求三級(jí)考核。制定實(shí)施方案（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；（3）將病歷書寫質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。病歷書寫面對(duì)的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。第一級(jí)：科室二線醫(yī)生負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施一 病歷書寫質(zhì)控工作的重要性 病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。一、委員會(huì)人員組成 主 任：羅建國副主任：萬秋平羅 勇 董 渝 姜運(yùn)生 吳元崢 委 員：劉海民 何 建 黃 慧 何情元 方陳英 雷 靜陳 維 黃建蘭 劉星星 孫李嬌 翁云霞 熊文軒 徐 成 余 芳 陳江濤 李兵紅二、委員會(huì)職責(zé)審核制訂醫(yī)院病案管理工作的總體規(guī)劃。第三級(jí)：成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方