【正文】 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。 使用血管活性藥物者，應(yīng)用帶蓄電池的注射泵，以保證連續(xù)給藥。JCI辦公室負(fù)責(zé)對各職能部門進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容中要包括對病人本身因素引起跌倒的因素。（填“否”）時(shí)，手術(shù)不得進(jìn)行，如果在特殊情況下仍需要手術(shù)時(shí)，要經(jīng)過醫(yī)務(wù)部或總值班同意。標(biāo)記筆只能用來作為手術(shù)標(biāo)記，不準(zhǔn)它用。 醫(yī)院相關(guān)政策：：手術(shù)由科主任或行使科主任職責(zé)的其他?？曝?fù)責(zé)人審批，科主任不在時(shí)由科主任指定的?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)審批，手術(shù)審批者在電子手術(shù)通知單上填寫手術(shù)時(shí)間、手術(shù)者及助手姓名、建議的麻醉方式、體位等，如果手術(shù)中有特殊要求應(yīng)在手術(shù)通知單上注明。，包括醫(yī)師和護(hù)士在接聽到急診檢查結(jié)果、危急值結(jié)果報(bào)告后，要有書面記錄，并將記錄的內(nèi)容大聲復(fù)述一遍給報(bào)告人聽，記錄的內(nèi)容包括病人姓名、住院號、檢查項(xiàng)目名稱、檢查結(jié)果、接聽電話時(shí)間、報(bào)告給主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的時(shí)間等。 在給病人掛號、治療、用藥、輸液、輸血、抽血或留取其他標(biāo)本時(shí)要對病人的識別碼進(jìn)行核對。對檢測結(jié)果細(xì)菌指數(shù)超過此標(biāo)準(zhǔn)的，要扣發(fā)當(dāng)事人50元。小毛巾應(yīng)一用一消毒?！咀⒁馐马?xiàng)】手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。一、危急值報(bào)告范圍：生化：K＜＞,Na＜120mmol/L或＞160mmol/L,CL＜85mmol/L或＞120mmol/L, Ca＜＞，Glu＜＞, Urea＞36mmol/L, Crea ＞352μmol/L, 血 Amy＞160U/L（或正常值的3倍）, 尿 Amy＞1200U/L。護(hù)士能正確判斷老年患者意識障礙的程度。給有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的臥床病人加床欄，病人常用的物品（如：水杯、尿壺等）應(yīng)放置在患者易于取到的地方。附件6老年護(hù)理安全管理目標(biāo)及措施目標(biāo)一：建立科學(xué)的用藥流程，提高老年患者用藥安全雙人核對醫(yī)生所開藥物的名稱、劑量、用藥途徑、給藥時(shí)間，確保正確給藥。（二）根據(jù)病人失禁和皮膚的具體情況選用恰當(dāng)?shù)钠つw保護(hù)方法對于持續(xù)大便失禁病人，可使用肛管接床邊尿袋等方法收集糞便。注意保護(hù)肌腱、血管、神經(jīng)等重要組織；掌握清創(chuàng)的適應(yīng)癥。輕、中度度風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)士長報(bào)告、高度風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)理部上報(bào)。建立標(biāo)本送檢登記本，留置標(biāo)本及送病理檢查應(yīng)有雙人核對并簽名，專人定時(shí)送檢。所有麻醉藥物、臺下用藥必須粘貼標(biāo)簽，標(biāo)簽上注明藥物名稱，濃度，劑量，有效期，并有準(zhǔn)備/抽取藥物者與核對者簽名。目標(biāo)三：嚴(yán)防病人意外傷發(fā)生防墜床：擇期手術(shù)、病情穩(wěn)定的病人必須由病房護(hù)士護(hù)送至手術(shù)室，急、危、重病人必須由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和病房護(hù)士共同護(hù)送；對病人術(shù)前的墜床風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，不得讓任何手術(shù)病人徒步走入手術(shù)室間；低風(fēng)險(xiǎn)病人以輪椅運(yùn)送，中度風(fēng)險(xiǎn)以上病人以車床運(yùn)送，并確保上好床欄，不得讓有風(fēng)險(xiǎn)的病人獨(dú)自留在等候室內(nèi)；在全身麻醉的誘導(dǎo)期和復(fù)蘇期這2個(gè)高危期必須保證有人在病人身邊看護(hù)。現(xiàn)場查看應(yīng)急護(hù)理人員的通訊情況。根據(jù)病情正確使用危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理單，危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)有專人護(hù)送，有記錄。使用呼吸興奮劑、血管擴(kuò)張/收縮劑、鎮(zhèn)靜、止痛、催醒等藥物時(shí)嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征及藥物的不良反應(yīng)。高危意識防范：主觀意識過強(qiáng)，缺乏安全意識，缺乏協(xié)作意識，法制觀念淡薄。重點(diǎn)員工：護(hù)理骨干、實(shí)習(xí)護(hù)士、新護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、近期遭遇生活事件的護(hù)士。一、不良事件定義指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。認(rèn)真落實(shí)洗手的規(guī)范操作，保證手部清潔衛(wèi)生，防止由于手處理不當(dāng)而引起交叉感染。目標(biāo)七：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 主要措施：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)事故登記、討論、報(bào)告制度。讓家屬陪護(hù)患者并交待有關(guān)事項(xiàng)，指導(dǎo)陪護(hù)者提供正確的陪護(hù)方法。主要措施：緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)生下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述，嚴(yán)格查對，無誤后方可執(zhí)行，同時(shí)做好記錄，保留安瓿，搶救結(jié)束后及時(shí)督促醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握患者所用藥物的劑量、用法、適應(yīng)癥、配伍禁忌；嚴(yán)格執(zhí)行《鄖縣中醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)重要注射劑臨床使用管理的規(guī)定》，合理使用重要注射劑；處方及醫(yī)囑字跡清晰、規(guī)范，以便于調(diào)劑師及護(hù)理人員辨認(rèn)。非血管性介入患者臥床休息24小時(shí)，注意觀察穿刺處有無滲血，滲液，帶管著妥善固定，觀察記錄引流情況。三、送病人術(shù)后將患者安全送至病房，途中注意觀察病情變化。護(hù)理部要求各臨床科室根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行評估和記錄。保持病房安靜，整潔，舒適，滿足患者生活需求。在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，必須嚴(yán)格落實(shí)三查七對制度，查對無誤后方可執(zhí)行。處理醫(yī)囑時(shí)，對有疑問的醫(yī)囑必須與醫(yī)生核對清楚后方可執(zhí)行，使用以往未用過的新藥時(shí)注意看說明書，掌握其作用、副作用、注意事項(xiàng)、防止漏做過敏試驗(yàn)而用藥。病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。目標(biāo)六：防范與減少患者壓瘡發(fā)生 主要措施：患者住院期間積極消除誘發(fā)因素，護(hù)士工作中做到“六勤”:勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換。主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)?！拔＜敝怠表?xiàng)目根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間等。護(hù)士長24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，并上報(bào)護(hù)理部?；颊邫?quán)益保護(hù)制度尊重患者的知情權(quán)，讓患者了解各項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃及措施，詳細(xì)提供各種不同護(hù)理方案的優(yōu)劣點(diǎn)及所需費(fèi)用，允許患者做適當(dāng)?shù)倪x擇。（3）建議護(hù)士建立工作記錄本，以防遺忘性差錯(cuò)。操作者必須嚴(yán)格遵守操作程序。準(zhǔn)確無誤執(zhí)行搶救的口頭醫(yī)囑：口頭醫(yī)囑護(hù)士必須復(fù)述后執(zhí)行。手術(shù)病人接送程序嚴(yán)格遵守《鄖縣中醫(yī)院護(hù)理管理手冊》中的手術(shù)病人查對制度、交接班制度，提高對手術(shù)病人基本信息掌握的準(zhǔn)確性。在不影響麻醉醫(yī)生操作和麻醉效果的情況下，鼓勵(lì)清醒病人參與體位擺放過程。新生兒及早產(chǎn)兒室溫宜保持在27～29℃。預(yù)防性應(yīng)用抗生素用藥起始與持續(xù)時(shí)間，給藥方法要按照衛(wèi)生部的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定：—2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥，手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不得超過24小時(shí)。（三）有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施壓瘡監(jiān)控與管理制度的建立：建立傷口小組，發(fā)揮專科護(hù)士的作用；完善的壓瘡上報(bào)、會(huì)診、處理制度；壓瘡預(yù)防與治療效果的跟蹤。并做好上報(bào)。目標(biāo)七：預(yù)防造口或造口周圍皮膚并發(fā)癥制定造口護(hù)理操作流程?？诜幬飿?biāo)簽清晰易讀，對于藥名相似、包裝相似、讀音相似的藥物，分開存放并做好標(biāo)識。不宜翻身的患者，給與氣墊床、水墊等減壓用具。根據(jù)評估結(jié)果，床旁懸掛警示標(biāo)識。四、為了避免錯(cuò)誤危急值的出現(xiàn)，臨床科室在采集、送達(dá)標(biāo)本時(shí)按要求規(guī)范操作，保證標(biāo)本質(zhì)量；檢驗(yàn)科在檢測過程中嚴(yán)格按檢測技術(shù)規(guī)程認(rèn)真開展檢測工作。手衛(wèi)生管理制度實(shí)施規(guī)范一、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手（洗手指征）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；穿脫隔離衣前后，摘手套后；進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。Ⅲ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤10cfu/cm178。二、醫(yī)院必須配備合適的手衛(wèi)生設(shè)施：手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭。對于抽查過程中發(fā)現(xiàn)不合作者，扣發(fā)當(dāng)事人100元。在緊急情況下，在醫(yī)師不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場又需要立即處理時(shí)可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑。()：改善高風(fēng)險(xiǎn)藥品的用藥安全 要求3：病房小藥柜中的高濃度電解質(zhì)溶液必須全部清理出去。術(shù)前準(zhǔn)備包括：患者和家屬心理準(zhǔn)備、各種相關(guān)知情同意書、必要的檢查資料、治療藥物準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備（術(shù)前禁食、禁飲）、輸血準(zhǔn)備、胃管及導(dǎo)尿管等準(zhǔn)備，并向病人交待手術(shù)所需要的大概費(fèi)用，并做好相應(yīng)準(zhǔn)備。手指、足趾、肋骨手術(shù)?？剖遗蓪Ｈ嗣刻焐衔?、下午檢查2次設(shè)備是否齊全。 醫(yī)院總務(wù)部和設(shè)備部要確定哪些環(huán)境因素和設(shè)備因素是引起病人跌倒的高危因素，并且每周一次的病人安全巡回檢查中要增加對這些因素的評估，同時(shí)要培訓(xùn)和教育全院醫(yī)師、護(hù)士，尤其是病區(qū)護(hù)士發(fā)現(xiàn)引起病人跌倒的高危環(huán)境和設(shè)備因素存在時(shí)，及時(shí)通知總務(wù)部或設(shè)備部進(jìn)行處理。中危導(dǎo)管：至少每天評估二次，有情況隨時(shí)評估。七、職業(yè)暴露防護(hù)管理醫(yī)務(wù)人員常發(fā)生的意外損傷是銳器傷，尤其是針刺損傷，常見原因有：操作不得法；缺乏職業(yè)經(jīng)驗(yàn)；心理壓力過重等。 受傷部位的消毒：受傷部位的傷口沖洗后，用消毒液（75℅℅碘伏）進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防具體措施： 接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。 是否必須轉(zhuǎn)運(yùn)，是否需要該轉(zhuǎn)運(yùn)程序，如需要，則將醫(yī)囑書寫在病歷上。 醫(yī)院質(zhì)量管理部門要對員工執(zhí)行國際病人安全目標(biāo)的情況進(jìn)行抽查，認(rèn)為有必要時(shí)各部門可建立監(jiān)控指標(biāo)觀察分析。徹底清除這些高危因素的影響，減少或消除其危害。病人拒絕在皮膚上進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記時(shí)，醫(yī)師不得進(jìn)行標(biāo)識。、穿刺點(diǎn)和手術(shù)部位的標(biāo)記都要求準(zhǔn)確、清晰，鋪單后還能夠看得清楚。藥房靜脈配置提供每周7天，每天24小時(shí)的服務(wù)。 所有急診檢驗(yàn)檢查結(jié)果、危及到病人安全的異常檢查、檢驗(yàn)結(jié)果（簡稱危急值）需要及時(shí)通知給臨床醫(yī)護(hù)人員。: 住院病人使用住院號和病人姓名作為病人的標(biāo)識碼，在病人入院時(shí)記錄在手腕帶上（女性為粉紅色，男性為藍(lán)色）；急診搶救室的病人使用病人的姓名與門診號作為病人的標(biāo)識碼，在病人進(jìn)入搶救室時(shí)記錄在手腕帶上（女性為紅粉色，男性為藍(lán)色）；門診病人使用病人姓名、就診卡號作為病人的識別碼，出生日期、住址、電話號碼可以作為病人識別的補(bǔ)充信息，當(dāng)使用識別碼有困難時(shí)可選擇這些補(bǔ)充信息來確認(rèn)病人。醫(yī)院應(yīng)配備合格的速干手消毒劑。用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)當(dāng)置于潔凈的容器內(nèi)，容器應(yīng)當(dāng)定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應(yīng)保持干燥。如使用固體肥皂，應(yīng)保持肥皂干燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。需服藥者，監(jiān)督患者服藥吞下。對感覺障礙的患者，禁止使用熱水袋等取暖用物。對有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，應(yīng)評估老年患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)程度（包括患者的意識、生活自理能力和肌力等），制定有效措施。做好造口患者的健康宣教和出院指導(dǎo)。正確的傷口評估。進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)，環(huán)境消毒應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。手術(shù)病人皮膚準(zhǔn)備時(shí)，其毛發(fā)不宜在術(shù)前日去除，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天去除。標(biāo)本儲存間應(yīng)具有獨(dú)立功能，設(shè)立手術(shù)標(biāo)本存放專柜，標(biāo)本留置液應(yīng)由醫(yī)院藥劑科或藥廠統(tǒng)一配制。目標(biāo)五：提高用藥安全建立、健全藥品管理制度、安全用藥管理制度。器械護(hù)士應(yīng)做到在使用各種器械、敷料前、后均檢查其完整性。迅速判斷，協(xié)助醫(yī)生確定實(shí)施救護(hù)方案，確保救護(hù)人員及患者安全。不明病情時(shí)，盡量不要移動(dòng)患者。對批量搶救人員使用腕帶，標(biāo)記患者的姓名、性別、年齡。尊重患者的認(rèn)知權(quán)和知情權(quán)，護(hù)士及時(shí)解答患者對護(hù)理工作的疑問，取得患者及家屬的理解與配合。對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。急診、病房、手術(shù)室病人的轉(zhuǎn)科交接必須使用腕帶作為識別標(biāo)識。護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，安全的操作環(huán)境，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，在病情允許情況下，給予高蛋白、高維生素飲食,以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。病歷上有記錄，提示患者有跌倒的危險(xiǎn)性。更換液體時(shí)，注意上下兩瓶之間有無不良反應(yīng)，必須觀察兩瓶液體在莫菲氏滴管混合后，無反應(yīng)時(shí)護(hù)士方可離去，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。抽血時(shí)，必須一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出錯(cuò)。遵醫(yī)囑準(zhǔn)備術(shù)中用藥。清潔穿刺區(qū)域皮膚。指導(dǎo)患者術(shù)前4小時(shí)禁食，禁飲。囑患者禁食產(chǎn)氣食物，食少渣食物，術(shù)前4小時(shí)禁食禁飲或遵醫(yī)囑。處置、用藥時(shí)護(hù)士應(yīng)用發(fā)散思維查對，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療或者用止痛藥哪里痛？用降溫藥發(fā)熱嗎，以此識別患者與治療是否相符，提高識別患者的正確率。進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，嚴(yán)格無菌操作，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。床尾掛“防止跌倒”危險(xiǎn)標(biāo)記。促進(jìn)局部血液循環(huán)：①對長期臥床患者，每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉緊張，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生；②經(jīng)常檢查受壓部位,定期為患者溫水擦浴。組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》和《艾滋病防護(hù)條例》，完善職業(yè)暴露報(bào)告制度、職業(yè)暴露防范措施及職業(yè)暴露后具體的處理措施和程序