【正文】 2．疾病相關(guān)檢查。監(jiān)督抽查全院質(zhì)量管理工作情況。八、質(zhì)量管理工作應(yīng)有相應(yīng)文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成總結(jié)報告，定期逐級上報。丹東市公安醫(yī)院2012 第五篇：2010醫(yī)療質(zhì)量管理方案王和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 醫(yī)護質(zhì)量管理委員會主任：高歧奎（院長）副主任：史世標（分 院 長）任栗紅（醫(yī)療組長）成員：楊樹芳（護 士 長）孫向東成立院質(zhì)量管理組織醫(yī)院療質(zhì)量管理委員會：由院長負責，醫(yī)療組長及相關(guān)人員組成，王風分院由史世標具體負責。2．醫(yī)院實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。質(zhì)控科每季度對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫(yī)技科室負責人的技術(shù)水平、質(zhì)量意識和質(zhì)量管理能力，代表、決定著整個科室的質(zhì)量水平和管理水平。（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。6．加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護醫(yī)療機構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益?！夺t(yī)療廢棄物管理條例》，建立、健全醫(yī)療廢物管理制度，加強對醫(yī)療物的管理，醫(yī)療廢棄物全部納入吉安市醫(yī)療廢物處置中心進行無害化處置。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預警機制。3．醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》等文件的要求，結(jié)合病房實際，細化分級護理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目，并納入院務(wù)公開，向患者和社會公布，并遵照落實。同時，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)，實施院務(wù)公開。二、活動步驟（一）成立組織成立醫(yī)療質(zhì)量管理提升年創(chuàng)建活動領(lǐng)導小組，由*** 任組長，***任副組長，***等為成員，下設(shè)辦公室，由**任辦公室主任。（3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜間查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。2．進一步落實省衛(wèi)生和計劃生育委員會等3部門《關(guān)于印發(fā)江西省醫(yī)療糾紛突發(fā)事件預防與應(yīng)處置流程（試行）的通知》（贛衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕6號）精神，加大《江西省醫(yī)療糾紛預防與處置條例》的宣傳力度，提高醫(yī)務(wù)人員預防與處置醫(yī)療糾紛的能力。建立臨床路徑管理工作評價指標體系，完善綜合評估機制?！夺t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《心血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等規(guī)范性文件，建立醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。1．繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。3．臨床科室根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和實際情況，科學合理使用血液，制訂年、月用血計劃，并對醫(yī)務(wù)人員用血情況進行評估。二是開展多種形式的學術(shù)活動。（四）、對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)責任科室：醫(yī)務(wù)科、護理部；責任人：各科室負責人：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術(shù)安全核對制度、知情同意談話制度等。5．各科室要加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學習和領(lǐng)會。組織制定和檢查督促醫(yī)院的安全保衛(wèi)制度和各項技術(shù)防范措施。為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，根據(jù)一級綜合性醫(yī)院評審標準及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的要求，結(jié)合我院實際，制訂本方案，具體如下：一、目的通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。(七)質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容要包括：制訂質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。）抓好四個重要環(huán)節(jié)（①進一步提高急診質(zhì)量，②進一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進一步提高病歷質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下：（一）控制方式1．現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。組織制定和檢查督促醫(yī)院的安全保衛(wèi)制度和各項技術(shù)防范措施。四、各職能部門如醫(yī)務(wù)部負責控制臨床醫(yī)療、門診醫(yī)療、醫(yī)技科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量，護理部負責臨床護理工作的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量，門診部負責門診護理質(zhì)量的基礎(chǔ)及環(huán)節(jié)質(zhì)量，質(zhì)量保證部負責全院質(zhì)量監(jiān)督、負責后勤、機關(guān)工作質(zhì)量評價，對存在問題進行分析，制定改進方案。2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進行交叉檢查評分。（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；。對各級醫(yī)務(wù)人員按要求進行自我管理。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。重點加強放射治療、核醫(yī)學、介入放射學的防護管理工作。2．建立健全病房管理和探視、陪伴制度，加強病房管理，嚴格病房探視和陪伴，維護病房的正常醫(yī)療秩序。3．貫徹落實《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)范性文件，加強手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染防控。1．完善藥事管理組織，完善相關(guān)工作與管理制度并認真落實。6．全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，進一步落實院務(wù)公開各項要求以及《醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）》，增強院務(wù)公開意識，探索實行單病種醫(yī)療費用公開，推動醫(yī)院進一步優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。對患者要滿腔熱忱、一視同仁，堅決杜絕服務(wù)態(tài)度上的“生、冷、硬、碰”等不良現(xiàn)象。（4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。第一篇：2018年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案邵陽學院附屬第二醫(yī)院 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、目的通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。加強醫(yī)務(wù)人員自身的醫(yī)德修養(yǎng)，不斷提高醫(yī)德境界，樹立救死扶傷、全心全意為人民服務(wù)的思想，視患者為親人，在醫(yī)療工作中，增強責任心和使命感，嚴格履行崗位責任制。5．按照《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準》，做到血液透析室規(guī)章制度、設(shè)備、人員等符合基本標準。（六）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作方案》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥。2．積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。1．建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配足安全生產(chǎn)