【正文】 這一年我們醫(yī)保工作取得了一定的成績，同時也存在一些問題，但我們深信在新的一年里，在醫(yī)療保險公司的大力支持下，院領導的正確領導下，我們一定會把醫(yī)療保險這項工作完成的更加出色，造福坪山的醫(yī)療保險人員。整改期滿后復查仍達不到市級統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構規(guī)定標準的，取消原定點資格。定點?？漆t(yī)院只能收治該?？萍膊〉幕颊?，為參保人員提供就醫(yī)服務。（三）資格審定。第五條 醫(yī)療機構有多個執(zhí)業(yè)地點的，各執(zhí)業(yè)地點應單獨申請定點資格。四、存在問題常用藥品招標率不高，價格雖在控制范圍內，但與定點藥店相比相對較高。職業(yè)藥師數(shù)量較少，多數(shù)定點藥店只有一名執(zhí)業(yè)藥師，不能保障營業(yè)時間在崗，對于患者指導合理購藥、用藥方面做得不夠。對定點醫(yī)療機構的審批嚴格執(zhí)行準入標準，確定審批程序和規(guī)則，嚴格按照審批條件確定定點醫(yī)療機構，凡是具備資質的醫(yī)療機構必須按照政策規(guī)定嚴格界定執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。例如：一患者在一區(qū)級中醫(yī)院骨科住院治療，診斷：右小腿刀傷。南山區(qū)人民醫(yī)院在參保人住院程序上管理比較好，為防止冒名住院的發(fā)生，從入院登記處醫(yī)療卡掃描傳輸?shù)讲》浚匠鲈簳r醫(yī)生再次核實住院人身份后醫(yī)生簽名，然后才能記賬，做到每一環(huán)節(jié)有人負責。三是強化定點協(xié)議管理,、權利義務、管理措施、服務質量、獎懲規(guī)定等都通過《定點協(xié)議》的行式予以明確,并在服務實際中針對新情況、新問題,不斷完善《定點協(xié)議》的內容,不斷約束規(guī)范雙方的行為。區(qū)紀檢監(jiān)察和審計部門要重點對政策措施貫徹執(zhí)行情況、鎮(zhèn)（街）和部門履行職責情況、資金保障及管理使用情況和效能情況進行監(jiān)督檢查。由于原有制度有缺陷、管理不到位，有人投機取巧、鉆空子，“老實人”經(jīng)常吃虧。檢查結果顯示，在實施基本醫(yī)療保險制度的過程中，大部分的定點醫(yī)院對醫(yī)療保險工作擺上重要議事日程，認識到隨著醫(yī)保面的擴大，醫(yī)院發(fā)展的契機和危機并存，變最初的被動管理為現(xiàn)在的主動管理，從嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策入手，加強內部醫(yī)保工作管理和考核，普遍提高了對醫(yī)療保險政策的執(zhí)行力度，醫(yī)療服務行為不斷規(guī)范，服務質量不斷提高，制度建設不斷完善，呈現(xiàn)出良好的發(fā)展勢頭。二、勇于面對問題，從源頭上堵塞管理漏洞倫教醫(yī)院醫(yī)保事件后，區(qū)政府就如何吸取經(jīng)驗教訓和防范類似事件發(fā)生多次組織勞動保障、社保、衛(wèi)生等部門進行深入研究分析，經(jīng)過反復研究論證，由各主管部門推出了包括“一改革、三完善”和加強定點醫(yī)院內部管理的新規(guī)定。對于某些涉嫌“騙?！钡男袨椋瑢斒氯藛T移交司法機關依法處理。改進費用結算方式，大力推進聯(lián)網(wǎng)刷卡結算，簡化就醫(yī)報銷程序，方便參保人員。然而我們區(qū)的一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些社區(qū)醫(yī)療機構對醫(yī)保服務明顯滯后,發(fā)展極不平衡，人員不足,資金緊缺,設備落后,醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)都不能順利做到,致使參保人員小病也要到二、三級醫(yī)院就醫(yī),也變相的增加了醫(yī)保費用的支出。特別是對于參保人要求住院的，醫(yī)生應該遵循醫(yī)療原則，病情需要才收入院，病情不需要不能收入院，不能將應該門診個人帳戶支付的醫(yī)療費用轉嫁到住院共濟基金支付。醫(yī)療收費不合理從檢查病歷反映的情況看，較突出、較普遍的是收費問題：收費項目與病歷醫(yī)囑項目不相符、病歷醫(yī)囑沒有記錄但有收費、病歷醫(yī)囑記錄收費項目的數(shù)量與實際記賬數(shù)量不相符、有收費但病歷中沒有檢查或報告單、重復收費、超物價標準收費、醫(yī)囑已取消的項目仍然收費、提高護理等級收費等。各類費用中檢查費用的比例下降，住院費用自費費用呈下降趨勢，醫(yī)保患者門診和出院帶藥都能嚴格按照規(guī)定執(zhí)行。2011年上半年，還開展了“醫(yī)院安全百日專項檢查活動”進一步強化了醫(yī)務人員的質量安全意識，規(guī)范醫(yī)療行為。根據(jù)國家和省有關要求，經(jīng)研究制定了《臨沂市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后定點醫(yī)療機構管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。定點醫(yī)療機構每年審定一次，申請人可于每年6月底（其中2012申請要于10月底）前10個工作日內到所在市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障部門提交書面申請，市人力資源和社會保障行政部門要在受理之日起60個工作日內作出結論，情況特殊需要延長審批期限的，經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門負責人批準延長期限最長不超過30個工作日。第三章 定點醫(yī)療機構監(jiān)督管理第十一條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與管轄內的定點醫(yī)療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫(yī)療費用審核結算、費用控制、違約處理等內容的醫(yī)療服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務，協(xié)議有效期一年。第五章 附 則第二十條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。門診刷卡197次。2． 我院現(xiàn)有B超、化驗、X光機等都符合國家標準，1保證了診療的準確性。第十九條 按照分級管理的原則，市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障部門會同有關部門對定點醫(yī)療機構資格進行考核，每進行一次，采取年終考核和日常管理考核相結合的辦法確定考核結果。定點醫(yī)療機構要將標牌懸掛在顯要位置，以告知參保人員選擇就醫(yī)。（九）市人力資源和社會保障部門要求提供的其他材料。在今后的工作進一步加強管理，確保醫(yī)療保險政策的規(guī)范運行，更好的為醫(yī)保患者服務。三、不斷加強醫(yī)療服務管理、提高服務質量 三家定點醫(yī)院都能通過各種措施不斷提高，嚴格執(zhí)行首診負責制度，在合理用藥、合理檢查、合理治療，能夠嚴格審核醫(yī)療保險手冊，杜絕“掛名住院”行為的發(fā)生。市中醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保政策制定了《關于基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務機構醫(yī)療服務協(xié)議管理措施》及“關于慢性病的有關規(guī)定”，嚴格執(zhí)行，保證各項指標在控制范圍之內。而部分定點醫(yī)療機構在使用新格式的處方時，有部分處方?jīng)]有寫“診斷”，有的處方用藥量也超過了《處方管理辦法》的要求。對此，社保部門將按照協(xié)議書的規(guī)定進行處理。隨著醫(yī)保的不斷深入,監(jiān)管工作面臨的矛盾更加突出,一方面參保人數(shù)迅猛增加,而醫(yī)保監(jiān)管人員非常有限；另一方面,面對臨床中不斷出現(xiàn)的新病種,面對定點醫(yī)院不斷變換的違規(guī)方式,醫(yī)療審核的難度也越來越大,醫(yī)療費用增長控制起來很難,藥品流通環(huán)節(jié)的層層回扣使藥品價格居高不下,更加重了醫(yī)保部門和病人的負擔,使醫(yī)保基金面臨巨大的風險壓力。定點醫(yī)院管理的基本情況我區(qū)目前有三級定點醫(yī)療機構11家，二級定點醫(yī)療機構5家，一級定點醫(yī)療機構22家，聯(lián)網(wǎng)的20家，尚有18家定點醫(yī)療機構沒有聯(lián)網(wǎng)，其中主要是市區(qū)的三級醫(yī)院，下一步我們將大力推進與市區(qū)三級醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)工作。對一些比較嚴重的違規(guī)行為，除了處罰違約金外，還將影響到醫(yī)院下一個年度的總量；對多次違規(guī)的，將在媒體上曝光，直至停止服務協(xié)議。建立醫(yī)保政策落實的監(jiān)控制度，把醫(yī)保管理納入醫(yī)院行政查房和日常醫(yī)護質控體系，減少不合理用藥現(xiàn)象，四是完善獎罰制度，規(guī)范醫(yī)保行為。三是部分定合理用藥控制有松懈；四是部分定點醫(yī)療機構特別是部分民營醫(yī)院降低入院標準，把較輕癥病人收住入院；五是根據(jù)《處方管理辦法》的要求，門診處方書寫質量和合理用藥問題有待提高。（二）完善服務協(xié)議管理 服務協(xié)議是監(jiān)督管理定點醫(yī)院行為的重要約束性文書。民生工作是一項系統(tǒng)的社會工程，涉及面廣，必須整合各方面資源，動員全社會力量，形成強大的工作合力。從2000年12月醫(yī)保剛啟動時的手工操作到2001年七月的醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)初建,到現(xiàn)在的醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)不斷完善,我們現(xiàn)有聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院20家，聯(lián)網(wǎng)的定點藥店7家，醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)已初具規(guī)模。監(jiān)督員到一市屬醫(yī)院和區(qū)屬醫(yī)院康復科核查醫(yī)保住院病人，連續(xù)幾天到病房檢查，人都不在醫(yī)院，但自費病人的在床人數(shù)就比較多。將屬于生育醫(yī)療保險