【正文】 這種周期、經(jīng)期、經(jīng)量的各自改變與崩漏的周期、經(jīng)期、經(jīng)量的同時嚴(yán)重失調(diào)易混淆，但上述疾病各自有一定的周期、經(jīng)期和經(jīng)量可作鑒別。三十七、痔 【類證鑒別】內(nèi)痔和外痔的區(qū)別表現(xiàn)在內(nèi)痔是在齒線以上發(fā)生的痔，表面為粘膜，主要表現(xiàn)為程度不等的出血，一般無疼痛，但有血栓形成成嵌頓時則有劇烈疼痛；而外痔是指在齒線以下發(fā)生的痔，表面為皮膚，主要有結(jié)締組織性、靜脈曲張性、血栓性、炎性四種，皮膚不發(fā)生破潰時無出血，前兩種一般無明顯不適，后兩種則有明顯疼痛。鑒別要點(diǎn)是： 癇證多為突然發(fā)病，其抽搐、痙攣癥狀發(fā)作片刻可自行緩解，既往有類似發(fā)病史；痙證的抽搐、痙攣發(fā)作多呈持續(xù)性，不經(jīng)治療難以自行恢復(fù)，痙證多有發(fā)熱、頭痛等伴發(fā)癥狀。痢疾是以腹痛腹瀉里急后重排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。腦血管疾病多見于老年人常有高血壓和動脈硬化病史多突然出現(xiàn)昏迷可有顱內(nèi)壓增高癥狀和偏癱。臨床表現(xiàn)：反復(fù)出血，伴有口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌質(zhì) 紅，苔少，脈組數(shù)等癥。癃閉不伴有嘔吐，部分病人有水蓄膀胱之證候，以此可資鑒別。尿血多無疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛，但終不若血淋的小便滴瀝而疼痛難忍，故一般以痛者為血淋，不痛者為尿血。證之神昏多為時短暫，移時可自行蘇醒，醒后一如常人，但可再發(fā)；中風(fēng)患者昏仆倒地，其神昏癥狀嚴(yán)重，持續(xù)時間長，難以自行蘇醒，需及時治療方可逐漸清醒。中風(fēng)昏仆與眩暈之甚者相似，眩暈之甚者亦可仆倒，但無半身不遂及不省人事、口舌歪斜諸癥。泄瀉大便溏薄，糞便清稀，或如水，或完谷不化，而無赤白膿血便，腹痛多伴腸鳴，少有里急后重感。十二、腹痛 【類證鑒別】胃痛胃處腹中，與腸相連，腹痛與胃痛從大范圍看均為腹部的疼痛，腹痛常伴胃痛的癥狀，胃痛亦時伴腹痛的表現(xiàn)，故有心腹痛的提法，因此二者需要鑒別。多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急，其病變部位、疼痛程度與特征、伴有癥狀及其預(yù)后等方面，與胃痛有明顯區(qū)別。卑惵為一種以神志異常為主的病證，一般無促、結(jié)、代、疾、遲等脈象出現(xiàn)。兩者病位均在肺，但肺痿是肺部多種慢性疾患后 期轉(zhuǎn)歸而成，如肺癰、肺癆、久嗽等導(dǎo)致肺葉痿弱不用，俱可成痿。當(dāng)抄了差不多一個月的方，我漸漸明白了這位老師的思路和用方習(xí)慣，我也向他提出了一些見解，有些也被他采納了。不僅如此，他們還讓學(xué)生開這些方，“看著差不多就行”就下醫(yī)囑了。把醫(yī)療護(hù)理安全意識貫徹始終，把醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度、法規(guī)條例落實(shí)到每一個環(huán)節(jié)。現(xiàn)將中醫(yī)內(nèi)科、一月來的工作總結(jié)如下，以期鞭策自己!一、內(nèi)科工作開展情況：內(nèi)科逐漸呈現(xiàn)良好的發(fā)展勢頭。門診就診235人次。繼續(xù)配合治未病中心下基層義診活動，提高我院的知曉率，為醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展起到推動作用。偶爾有時候會改方，但原因竟然是學(xué)生開的某幾味藥太便宜，換幾個差不多功效的而價格高一些的藥。我感覺我突然進(jìn)步了很多，心里有股說不出的喜悅。肺癆后期可以轉(zhuǎn)成 肺痿，但必須明確肺癆并不等于就是肺痿，兩者有因果輕重的不同。心悸是指病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動或勞累過度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸、噯氣吐腐。胃痛在上腹胃脘部，位置相對較高；腹痛在胃脘以下，恥骨毛際以上灼部位，位置相對較低。瀉、痢兩病在一定條件下，又可以相互轉(zhuǎn)化，或先瀉后痢，或先痢而后轉(zhuǎn)瀉。也有部分中風(fēng)病人，以眩暈、頭痛為其先兆表現(xiàn)，故臨證當(dāng)注意中風(fēng)與眩暈的區(qū)別與聯(lián)系。中風(fēng)多伴有半身不遂、口眼 斜等癥，亦與癇 證不同。尿濁雖然小便渾濁，白如泔漿，與膏淋相似，但排尿時尿出自如，無疼痛滯澀感，與淋證不同。但癃閉進(jìn)一步惡化，可轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)格。 ：多見于病程較長，久病不愈的出血患者。CT、MRI有助于鑒別。一般發(fā)病較急常以發(fā)熱伴有嘔吐開始繼則腹痛腹瀉、里急后重、排赤白膿血便為突出的臨床特征其腹痛多呈陣發(fā)性常在腹瀉后減輕腹瀉次數(shù)可達(dá)每日1020次糞便呈膠凍狀、膿血狀。厥證是由于陰陽失調(diào)，氣機(jī)逆亂，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷為主要表現(xiàn)的一種病證。內(nèi)痔發(fā)生在肛管齒狀線以上，內(nèi)痔一般不痛，以便血、痔核脫出為主要癥狀，嚴(yán)重時會噴血、痔核脫出后不能自行還納，還有大便困難、便后擦不干凈、有墜脹感等。 主要是周期或先或后，但多在1～2周內(nèi)波動，醫(yī)學(xué)敎育網(wǎng)搜集整理即提前或推后7天以上2周以內(nèi)，經(jīng)期、經(jīng)量基本正常。四十、崩漏 【類證鑒別】，月經(jīng)過多是經(jīng)量過多如崩，經(jīng)期延長是行經(jīng)時間長似漏。熱瘡多發(fā)生于皮膚粘膜交界處，皮疹為針尖至綠豆大小的水皰，常為一群，l 周左右痊愈，但易復(fù)發(fā)。癇證是一種發(fā)作性的神志異常的疾病，其大發(fā)作的特點(diǎn)為突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊聲，大多發(fā)作片刻即自行蘇醒，醒后如常人。(三)大腸癌 【類證鑒別】 痢疾與大腸癌在腹痛、泄瀉、里急后重、排膿血便等臨床癥狀上有相似點(diǎn)要注意區(qū)別。部分腦瘤患者可見顱內(nèi)壓增高、偏癱應(yīng)注意與腦血管疾病相鑒別。 ：一般起病較緩，或由熱盛迫血證遷延轉(zhuǎn)化而成。關(guān)格常由水腫、淋證、癃閉等經(jīng)久不愈發(fā)展而來，是小便不通與嘔吐并見的病證，常伴有皮膚瘙癢，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等癥狀。其鑒別的要點(diǎn)是有無尿痛。但癇證為陣發(fā)性神志異常的疾病，猝發(fā)仆地時常口中作聲，如豬羊啼叫，四肢頻抽而口吐白沫；中風(fēng)則仆地?zé)o聲，一般無四肢抽搐及口吐涎沫的表現(xiàn)。十九、眩暈 【類證鑒別】中風(fēng)以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失語，或不經(jīng)昏仆，僅以 僻不遂為特征。痢疾大便次數(shù)雖多而量少，排赤白膿血便，腹痛伴里急后重感明顯。若嘔吐物酸腐量多，氣味難聞?wù)撸鄬亠嬍惩?，食積內(nèi)腐；若嘔吐出苦水、黃水者，多由膽熱犯胃，胃失和降；若嘔吐物為酸水、綠水者，多因肝熱犯胃，胃氣上逆；若嘔吐物為濁痰涎沫者，多屬痰飲中阻，氣逆犯胃；若嘔吐清水，量少，多因胃氣虧虛，運(yùn)化失職。十、胃痛【類證鑒別】真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證。心悸則緣于心跳，有時坐臥不安，但不避人，無情志異常。肺癆與肺痿有一定的聯(lián)系和區(qū)別。幸虧老師看得很慢，我有足夠時間做這些?！倍_一些很大的方，很多味藥，價格也很高。要求醫(yī)生護(hù)士少坐辦公室，多深入病房，多問病人及家屬詢問意見和要求，將可能發(fā)生的摩擦糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。實(shí)證1）外邪犯胃：疏邪解表、化濁和中－藿香正氣散 2）食滯內(nèi)停：消食化滯、和胃降逆－保和丸3）痰飲內(nèi)阻：溫化痰飲、和胃降逆－小半夏湯合苓桂術(shù)甘 4）肝氣犯胃：疏肝理氣、和胃降逆－四七湯 虛證1）胃陰不足：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔—麥門冬湯 2）脾胃陽虛：溫中健脾、和胃降逆－理中丸3）脾胃氣虛：健脾益氣、和胃降逆—香砂六君子湯‘ 二十一、呃逆病機(jī)：胃失和降，膈間氣機(jī)不暢，胃氣上逆動膈 《內(nèi)經(jīng)》稱呃逆為噦，認(rèn)為是中上二焦病變 《景岳全書》確定呃逆病名；《證治匯補(bǔ)》提出治療法則：理氣和胃，降氣平呃實(shí)證1）胃火上逆：清熱和胃、降逆止嘔－竹葉石膏湯 2）胃中寒冷：溫中散寒、降逆止嘔－丁香散 3）氣機(jī)郁滯：順氣解郁、和胃降逆－五磨飲子 虛證4）脾胃陽虛：溫補(bǔ)脾胃止呃－理中丸5）胃陰不足：養(yǎng)胃生津、降逆止呃－益胃湯合用橘皮竹茹湯 二十二、泄瀉李中梓《醫(yī)宗必讀》治瀉九法：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀1）寒濕內(nèi)盛：芳香化濕、解表散寒—藿香正氣散2）濕熱傷中：清熱燥濕、分利止瀉－葛根黃芩黃連湯 3）肝氣乘脾：抑肝扶脾－痛瀉要方4）食滯胃腸：消食導(dǎo)滯、和中止瀉－保和丸 5）脾胃虛弱：健脾益氣、化濕止瀉－參苓白術(shù)散 6）腎陽虛衰：溫腎健脾、固澀止瀉－四神丸 二十三、痢疾劉河間：調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈1）濕熱痢：清腸化濕、調(diào)氣和血－芍藥湯2）疫毒?。呵鍩峤舛?、涼血除積－白頭翁湯合芍藥湯 3）寒濕痢：溫中燥濕、調(diào)氣和血－不換金正氣散4）陰虛痢：養(yǎng)陰和營、清腸化濕—黃連阿膠湯合駐車丸 5）虛寒?。簻匮a(bǔ)脾腎、收澀固脫－桃花湯合真人養(yǎng)臟湯 6）休息?。簻刂星迥c、調(diào)氣化滯－連理湯二十四、腹痛《內(nèi)經(jīng)》提出寒邪、熱邪客于腸胃可引起腹痛《金匱》擬定了附子粳米湯、厚樸三物湯等方劑1）寒邪內(nèi)阻：散寒溫里、理氣止痛－良附丸合正氣天香散 2）濕熱壅滯：泄熱通腑、行氣導(dǎo)滯－大承氣湯 3）中虛臟寒：溫中補(bǔ)虛、緩急止痛－小建中湯 4）飲食積滯：消食導(dǎo)滯、理氣止痛—枳實(shí)導(dǎo)滯丸 5）肝郁氣滯：疏肝解郁、理氣止痛—柴胡疏肝散 6）瘀血內(nèi)停：活血化瘀、和絡(luò)止痛—少腹逐瘀湯 二十五、便秘《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為大小便與腎關(guān)系密切； 《傷寒》稱為“陽結(jié)”、“陰結(jié)”、“脾約” 1）熱秘：瀉熱導(dǎo)滯、潤腸通便－麻子仁丸 2）氣秘：順氣導(dǎo)滯－六磨湯3）冷秘：溫里散寒、通便止痛—溫脾湯合半疏丸 4）氣虛：益氣潤腸－黃芪湯 5）血虛：養(yǎng)血潤燥－潤腸丸 6）陽虛：溫陽通便—濟(jì)川煎 7）陰虛：滋陰通便—增液湯 二十六、脅痛1）肝郁氣滯：疏肝理氣－柴胡疏肝散2）瘀血阻絡(luò)：祛瘀通絡(luò)—血府逐瘀湯或復(fù)元活血湯 3）肝膽濕熱：清熱利濕－龍膽瀉肝湯 4）肝絡(luò)失養(yǎng)：養(yǎng)陰柔肝－一貫煎二十七、黃疸《傷寒》分“五疸”（黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸），并創(chuàng)制茵陳蒿湯等方劑治療元代羅天益《衛(wèi)生寶鑒》將陽黃與陰黃辯證施治系統(tǒng)化 《醫(yī)學(xué)心語》創(chuàng)制茵陳術(shù)附湯，為治療陰黃的代表方 病理因素：濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血 治療大法：化濕邪、利小便 陽黃1）熱重于濕：清熱通腑、利濕退黃－茵陳蒿湯2）濕重于熱：利濕化濁運(yùn)脾、佐以清熱－茵陳五苓散合甘露消毒丹3）膽腑郁熱：疏肝泄熱、利膽退黃—大柴胡湯 4）疫毒熾盛（急黃）：清熱解毒、涼營開竅－犀角散 陰黃1）寒濕阻遏：溫中化濕、健脾和胃－茵陳術(shù)附湯 2）脾虛濕滯：健脾養(yǎng)血，利濕退黃—黃芪建中湯 二十八、積聚正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁《內(nèi)經(jīng)》首提病名 《難經(jīng)》積、聚區(qū)別，“積者五臟所生，聚者六腑所成” 治則：堅(jiān)者削之、結(jié)者散之、逸者行之、衰者補(bǔ)之 聚證1）肝氣郁滯：疏肝解郁、行氣散結(jié)－逍遙散木香順氣丸 2）食滯痰阻：理氣化痰、導(dǎo)滯散結(jié)－六磨湯 積證1）氣滯血阻：理氣消積、活血散瘀－柴胡舒肝散合失笑散 2）瘀血內(nèi)結(jié)：祛瘀軟堅(jiān)、佐以扶正健脾－膈下逐瘀合六君子3）正虛瘀結(jié)：補(bǔ)益氣血，活血化瘀—八珍湯合化積丸 二十九、鼓脹病名首見《內(nèi)經(jīng)》《諸病源候論》認(rèn)為與水毒有關(guān) 1）氣滯濕阻：疏理肝氣、運(yùn)脾利濕—柴胡疏肝散合胃苓湯 2）水濕困脾：溫中健脾、行氣利水—實(shí)脾飲 3）肝脾血瘀：活血化瘀、行氣利水—調(diào)營飲加減3）水熱蘊(yùn)結(jié)：清熱利濕、攻下逐水—中滿分消丸合茵陳蒿湯4）瘀結(jié)水留：活血化瘀、行氣利水—調(diào)營飲5）陽虛水盛：溫補(bǔ)脾腎、化氣行水—附子理中丸濟(jì)生腎氣丸5）陰虛水停：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水—六味地黃丸合一貫煎三十、頭痛《傷寒》論及太陽、陽明、少陽、厥陰病均有頭痛見證《東垣十書》分外感頭痛與內(nèi)傷頭痛《丹溪心法》補(bǔ)充痰厥頭痛和氣滯頭痛，提出引經(jīng)藥 太陽：羌活、蔓荊子、川芎（頭后部，下連于頸）陽明：葛根、白芷、知母（前額及眉棱）少陽：柴胡、黃芩、川芎（頭兩側(cè)，連及耳部）厥陰：吳茱萸、藁本（巔頂，或連于目系）少陰：細(xì)辛、麻黃、附子（頭痛連齒）太陰：蒼術(shù)、半夏、南星（頭痛多感暈沉，腹瀉自汗）外感頭痛1）風(fēng)寒頭痛：疏風(fēng)散寒止痛－川芎茶調(diào)散 2）風(fēng)熱頭痛：疏風(fēng)清熱和絡(luò)－芎芷石膏湯 3）風(fēng)濕頭痛：祛風(fēng)勝濕通竅－羌活勝濕湯 內(nèi)傷頭痛1）肝陽頭痛：平肝潛陽熄風(fēng)－天麻鉤藤飲 2）腎虛頭痛：養(yǎng)陰補(bǔ)腎填精生髓－大補(bǔ)元煎 3）血虛頭痛：養(yǎng)血滋陰、和絡(luò)止痛－加味四物湯 4）痰濁頭痛：健脾燥濕、化痰降逆－半夏白術(shù)天麻湯 5）瘀血頭痛：活血化瘀、通竅止痛－通竅活血湯三十一、眩暈《素聞》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；《靈樞》“上氣不足” 《丹溪心法》無痰不作眩；《景岳全書》無虛不作眩 實(shí)者：風(fēng)火痰瘀擾亂清空虛者：髓海不足、氣血虧虛清竅失養(yǎng)1）氣血虧虛：補(bǔ)益氣血、調(diào)養(yǎng)心脾－歸脾湯2）痰濕中阻：燥濕祛痰、健脾和胃－半夏天麻白術(shù)湯 3）肝陽上亢：平肝潛陽、清火熄風(fēng)－天麻鉤藤飲 4）腎精不足：陰虛：補(bǔ)腎滋陰－左歸丸陽虛：補(bǔ)腎助陽－右歸丸5）瘀血阻竅：祛瘀生新，活血通竅—通竅活血湯 三十二、中風(fēng)病機(jī)：陰陽失調(diào)，氣機(jī)逆亂，上犯于腦《素聞》大怒則形氣絕，而血宛于上，使人薄撅《金匱》分中絡(luò)中經(jīng)、中臟中腑；李中梓分閉證、脫證病理因素：風(fēng)、火、痰、瘀 《外臺秘要》首創(chuàng)用鹽及艾灸等外治法治療癃閉 1．中經(jīng)絡(luò) 朱丹溪首先提出探吐法（提壺揭蓋法）治療癃閉 1）風(fēng)痰入絡(luò)：祛風(fēng)化痰通絡(luò)－真方白丸子 實(shí)證 2）風(fēng)陽上擾：平肝潛陽，活血通絡(luò)—天麻鉤藤飲 1）膀胱濕熱：清熱利濕、通利小便－八正散 3）陰虛風(fēng)動：滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)－鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯 2）肺熱壅盛：清肺熱、利水道－清肺飲 2．中臟腑 3）肝郁氣滯：疏利氣機(jī)、通利小便－沉香散 閉證：1）痰熱腑實(shí)：通腑泄熱、熄風(fēng)化痰—仁承氣湯 4）濁瘀阻塞：行瘀散結(jié)、通利水道－抵擋丸2）痰火瘀閉：熄風(fēng)清火，豁痰開竅—羚羊鉤藤湯 虛證3）痰濁瘀閉：化痰熄風(fēng)，宜郁開竅—滌痰湯 1）脾氣不升：升清降濁，化氣利水—補(bǔ)中益氣湯和春澤湯 脫證(陰竭陽亡)：回陽救陰、益氣固脫—參附湯合生脈散2）腎陽衰憊：溫陽益氣，補(bǔ)腎利尿—）風(fēng)痰瘀阻：搜風(fēng)化痰，行瘀通絡(luò)—解語丹 2）氣虛絡(luò)瘀：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)—補(bǔ)陽還五湯 3）肝腎虧虛：滋養(yǎng)肝腎—左歸丸合地黃飲子 三十三、痙證病機(jī)：筋脈失養(yǎng)，或熱盛動風(fēng)1）邪壅經(jīng)絡(luò)：祛風(fēng)散寒、和營燥濕－羌活勝濕湯 2）熱甚發(fā)痙：清泄胃熱、增液止痙－白虎湯合增液承氣湯 3）陰血虧虛：滋陰養(yǎng)血－四物湯合大定風(fēng)珠 4）肝經(jīng)熱盛：清肝潛陽、熄風(fēng)鎮(zhèn)痙—羚角鉤藤湯 5）心營熱盛：清心透營、開竅止痙—清營湯 6）痰濁阻滯：豁痰開竅、熄風(fēng)止痙—導(dǎo)痰湯 三十四、瘧疾病機(jī)：感受瘧邪，邪正相交 表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、壯熱、頭痛、汗出、休作有時 《神農(nóng)本草經(jīng)》常山治瘧； 《肘后備急方》青蒿、砒石治瘧 《金匱》蜀漆治瘧治則：祛邪劫瘧 1）正瘧：祛邪截瘧、和解表里－柴胡截瘧飲/截瘧七寶飲 2）溫瘧：清熱解表、和解祛邪－白虎加桂枝/白虎加人參 3）寒瘧：和解表里，溫