【正文】 第七十四頁，共七十五頁。戒煙、控制飲食和體重，改變生活方式、飲食療法及藥物治療。 第六十七頁，共七十五頁。 第六十四頁，共七十五頁。 ? 對 eGFR30 ml/min / m 2的患者不建議用依諾肝素；對eGFR 3060ml/min / m 2 的腎功能不全患者建議減半量。以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前至少 2 h，最好 24 h前給予阿司匹林 300 mg口服。 急性冠脈綜合征〔 ACS〕分型 ? ST段抬高的 ACS〔 STEACS〕： ? ST段抬高的急性心肌梗死〔 STEMI〕 ? 非 ST段抬高的 ACS〔 NSTEACS〕： ? 不穩(wěn)定性心絞痛〔 UA〕 ? ST段不抬高的心肌梗死〔 NSTEMI〕 ? UA/NSTEMI病因和臨床表現(xiàn)相似，但嚴(yán)重程度不同，其主要區(qū)別在于缺血是否嚴(yán)重到有足夠量的心肌損害，以至于能夠檢測到心肌損害的標(biāo)記物： TnI， TnT或 CKMB。 為了便于讀者了解 PCI對某一適應(yīng)證的價(jià)值或意義，指南對推薦類別的表述沿用圍際通用的方式： ? l類：指已證實(shí)和 (或 )一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用?；沁_(dá)肝癸鈉可靜脈或者皮下給藥。 與普通肝素相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)： ①抗栓作用較強(qiáng)，而抗凝作用較弱。 其抗凝作用機(jī)理包括以下幾個(gè)步驟： ①肝素和抗凝血酶 III分子在血液中呈游離狀態(tài)。 ? 半衰期：約為 2h～ 3h ? 達(dá)峰時(shí)間：靜脈注射 5min 血小板抑制率＞ 93% ? 作用可逆：停藥 ～ 4h，血小板功能迅速恢復(fù) 第三十四頁，共七十五頁。 在導(dǎo)致血小板聚集的眾多傳導(dǎo)通路中 ， 阿司匹林和氯吡格雷等僅能不可逆地抑制其中的一條或幾條通路 ， 從而局部抑制血小板聚集 。 ADP受體拮抗劑－氯吡格雷 首負(fù)荷 300mg，以后每日 75mg維持 臨床評價(jià)： ? 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林； ? 由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用強(qiáng)而持久 , 通常停藥后再持續(xù) 710天。 對于阿司匹林抵抗確實(shí)切定義尚無定論，但通過多方面報(bào)道可以發(fā)現(xiàn)目前有以下兩種： ①臨床阿司匹林抵抗，盡管給予患者規(guī)律的推薦劑量的阿司匹林，但仍有冠心病、腦卒中或外周血管疾病的發(fā)生。 支架植入血栓形成 支架植入術(shù)可引起血管內(nèi)膜損傷，促進(jìn)血小板激活和聚集，導(dǎo)致圍術(shù)期支架內(nèi)血栓形成。近年來，隨著新技術(shù)如支架、旋磨、旋切、激光的開發(fā)應(yīng)用，冠心病介入治療的適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，療效日益提高。 ? PCI具有穿刺損傷小、止血方便、血管并發(fā)癥少、恢復(fù)快、不影響溶栓或抗凝藥物的連續(xù)使用等優(yōu)點(diǎn)。 Hoffmann R et al. Circulation. 1996。 ②生化性阿司匹林抵抗，盡管給予患者規(guī)律的推薦劑量的阿司匹林，但通過血小板功能檢測仍有持續(xù)血小板活化的現(xiàn)象。 ? 價(jià)格高 (氯吡格雷 20元 /天， 600元 /月 ) 第二十頁，共七十五頁。 GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用于最終的唯一通路 ， 競爭性占據(jù)GPIIb/IIIa受體 ， 阻止纖維蛋白原等與該受體的結(jié)合 ， 從而最快速 ， 最完全地抑制血小板聚集 GPIIb/IIIa受體拮抗劑 第二十六頁，共七十五頁。 替羅非班的不良反響 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 第三十五頁，共七十五頁。 ②肝素與 AT III分子的賴氨酸殘基結(jié)合生成肝素． AT III復(fù)合物，使 AT III分子中的精氨酸反響中心發(fā)生構(gòu)象改變。 ②它與血小板和 PF4結(jié)合力下降那么可以解釋肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率較低。皮下給藥后吸收迅速完全，生物利用度 100％。 ? Ⅱ 類：指有用 /有效的證據(jù)尚有矛盾或存在小同觀點(diǎn)的操作或治療。 第五十六頁，共七十五頁。 ? 氯吡格雷： PCI術(shù)前應(yīng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前 6 h或更早服用者，通常給予氯吡格雷 300 mg負(fù)荷劑量。 ? 除非存在發(fā)生血栓高危險(xiǎn)因素等特殊情況， PCI術(shù)后一般可停用抗凝藥物。 STEMI的直接 PCI ? 阿司匹林：未服用過阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300 mg，已服用阿司匹林的患者給予 100300 mg口服。 PCI術(shù)中其他用藥 ? 冠狀動脈血流緩慢現(xiàn)象 (coronary slow flow phenomenon， CSFP) ，指的是冠脈造影發(fā)現(xiàn)正?；驇缀跽５墓诿}遠(yuǎn)端血管造影劑充盈延遲。將 LDLC控制于 mmol／ L(100 mg／ dl)。 內(nèi)容總結(jié) PCI術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后用藥。 ? 他汀類藥物除降脂作用外，還通過改善血管內(nèi)皮功能、抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移、拮抗炎癥反響、維持粥樣斑塊的穩(wěn)定等非降脂作用發(fā)揮心血管保護(hù)作用，在動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病血管并發(fā)癥等心血管疾病的防治上具有更為重要的作用。 應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行健康教育，囑其堅(jiān)持每周 5次，至少每天 1次 30～ 60 min適當(dāng)強(qiáng)度的有氧運(yùn)動。 ? 雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測并預(yù)防出血。建議對高危重癥患者仍以使用普通肝素為宜，并存 ACT水平監(jiān)測下實(shí)施 PCI。 ? 磺達(dá)肝癸鈉不建議應(yīng)用于 eGFR20 ml/min / m 2 的患者；對 eGFR≥ eGFR20 ml/min / m 2的腎功能不全患者不需要減少劑量。 擇期 PCI藥物治療 ? 阿司匹林：術(shù)前已接受長期阿司匹林冶療的患者應(yīng)在 PCI前服用阿司匹林 100～ 300 mg。 第五十五頁，共七十五頁。 第五十一頁，共七十五頁。藥理特點(diǎn)為特異性結(jié)合抗凝血酶III(ATIII)，選擇性作用于 Xa，對因子 Xa的中和作用阻斷了凝血級聯(lián)反響，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大，從而起到抗凝作用。 第四十四頁，共七十五頁。 第四十頁，共七十五頁。 替羅非班〔欣維寧〕的藥代學(xué)特點(diǎn) ? ? ? ? ? ? 第三十三頁，共七十五頁。 第二十五頁，共七十五頁。 第十九頁，共七十五頁。 第十五頁，共七十五頁。 支架植入過程示意圖 第八頁，共七十五頁。 ? 自從 1977年 Gruntgiz首次應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)〔 PTCA〕治療冠心病以來，介入治療在全球范圍內(nèi)迅速普及、推廣，已成為冠心病的主要治療方法。 第三頁，共七十五頁。94:12471254 第九頁，共七十五頁。 阿司匹林抵抗： 第十六頁，共七十五頁。 氯吡格雷抵抗： ? 正如阿司匹林抵抗一樣，對于氯吡格雷抵抗還沒有一個(gè)明確的、公認(rèn)的定義。 ? ? ? ? ? ? ? GP IIb/IIIa受體拮抗劑 第二十七頁，共七十五頁。 使用替羅非班的監(jiān)測問題 血小板計(jì)數(shù) ? 負(fù)荷劑量 6h后及用藥期間，至少每日 1次 ? 當(dāng)血小板數(shù)明顯下降時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測 第三十六頁，共七十五頁。 ③