宮頸癌檢查個(gè)案登記表(專業(yè)版)
【正文】 二、農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目個(gè)案登記表（一）報(bào)表內(nèi)容表2 農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目一個(gè)案登記表編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名： 年齡： 聯(lián)系電話： 文化程度： 民族： 身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址： 省 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村（社區(qū)） 號(hào)上年年份： 年 上報(bào)季度：第 年度 （一）病史情況癥狀性交出血無(wú) 有 白帶異常無(wú) 有 月經(jīng)情況周期持續(xù)時(shí)間 — 天/周期 — 天末次月經(jīng)年 月 日絕經(jīng)否 是，絕經(jīng)年齡 目前使用避孕方法1. 未避孕 （ 年） （ 年） 孕產(chǎn)史孕 次 分娩 次以往是否接受過(guò)宮頸癌檢查 ①三年內(nèi) ②三年以上 2. 否既往史
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