【正文】 ，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。（★），有運(yùn)行日志。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。，并在決議中有記載?！?0%。（室）定期與不定期對(duì)疾病分類(lèi)編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。（2）血液發(fā)出前，必須書(shū)面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無(wú)誤。（2）有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。，不要遺漏病變?！続】符合“B”，并。，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）?！綜】有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。、處置并記錄?！綛】符合“C”，并，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門(mén)的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。（★） 、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。第二章　醫(yī)院服務(wù)三、急診綠色通道管理 急救中心評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。四、應(yīng)急管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?？商峁?24 小時(shí)急診診療服務(wù)?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門(mén)各級(jí)各類(lèi)人員知曉本部門(mén)和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。【B】符合“C”，并。、專(zhuān)職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。【A】符合“B”，并?！綜】醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告?！続】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。【C】有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)?！続】符合“B”，并，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。，并有相應(yīng)的記錄和簽字。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！綜】?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★） 。四、人力資源管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案。、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。、生命支持類(lèi)裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開(kāi)展年度檢查、季節(jié)性檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整?！綛】符合“C”，并，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。【C】采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi) ICD10 與手術(shù)操作分類(lèi) ICD9CM3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因?！続】符合“B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。（3）根據(jù)各臨床科室不同專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。【A】符合“B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。、本崗位的管理要求。≥95%?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。（2）第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。【B】符合“C”，并＞3%。有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。【C】患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容?！?0%?！?5件?！綛】符合“